中西医：外鼻及鼻前庭病症的诊疗

中西医：外鼻及鼻前庭病症的诊疗一．酒齄鼻酒齄鼻，中西医同名，是因肺脾郁热熏蒸，或血热瘀滞所致，以鼻准头及鼻两侧皮肤潮红、丘疹、脓疱，甚至鼻头增大变厚为主要表现的鼻皮肤病。亦称赤鼻、鼻齄、齄鼻。患者以男性居多，发病年龄多在中年以后。酒齄鼻之名，首见于晋代《肘后备急方》卷６。古代对本病病因病理认识有如下几个方面：①肺热。如《三因方》卷６说：“肺热，鼻发赤瘰，俗名酒齄。”《外科证治全书》说：“好酒者多得此病，肺受热郁所致。”《医宗金鉴》卷65说：“此病生于鼻准及鼻两侧。由胃火薰肺，更因风寒外束，血瘀凝结治宜宣肺中郁气，化滞血。”均说明了肺热为主的病机。②脾热。如《素问．刺热论》说：“脾热病者，鼻先赤。”③血热。如《锦囊秘录》卷６说：“凡鼻头白者亡血也，赤者血热也。盖面为阳中之阳，一身之血运至面鼻，皆为至清至精之血血热而沸腾，则独红而且赤。”《外科大成》卷３说：“酒渣鼻者，先由肺经血热内蒸，次遇风寒外束，血瘀凝结而成。”④因脏中有虫（《本草纲目》卷４）。古代对本病的治疗，一般以内外结合为法。历代医家治疗酒齄鼻的外用药，多以解毒杀虫、收敛止痒、祛腐生新的药物为主，或佐以活血化瘀、散寒祛风的药物。内治之法，则多以清泻肺脾热、疏风散寒、活血化瘀之剂。[病因病理]１．郁热熏鼻：饮酒或嗜食辛辣炙煿之品，肺脾积热上蒸，熏灼鼻准成齄。２．血热熏鼻：酒夹脾胃之热入血，血热入肺，壅滞于鼻，复为风冷所犯，久则血凝气滞，津液停聚，化浊为痰。本病的西医病因未完全明了，可能的诱因或病因主要有：①毛囊蠕形螨感染、寄生；②嗜食辛辣炙煿等刺激性食物；③胃肠道疾病及便秘；④鼻腔疾病；⑤月经不调；⑥心血管疾病或内分泌失调等。从而导致鼻部皮脂腺的增生、毛细血管扩张，日久形成结缔组织样增生脂厚，皮肤红赤，呈橘皮样改变等。[临床表现与诊断]１．早期：鼻部灼热感，外鼻皮肤潮红，皮脂腺口扩大，分泌物增加，使皮肤呈油光亮状，多伴鼻部痤疮。在饮酒、进餐、冷热刺激或情绪紧张时加重。２．中期：外鼻皮肤潮红持续不退，可见毛细血管扩张，常并发丘疹和皮肤疱疮，日久皮肤逐渐增厚，重者外鼻呈橘皮样改变。３．晚期：上述病变加重，皮肤毛细血管扩张显著，皮脂腺结缔组织增生，外鼻皮肤呈橘皮样或分叶状突起如肿瘤状增生，逐渐形成鼻赘。[鉴别诊断]本病早期应与粉刺（痤疮）鉴别。二者均见有颜面中部或面颊部皮肤红赤，起小丘疹及脓疱，但粉刺多发于男女青春期，以单个或散在的毛囊感染为主，发生部位以颜面为多，亦或见于胸背、肩等处，用手挤压有米粒样白色粉汁,常合并有典型的黑头粉刺，有时顶部发生小脓疱，也可形成脂瘤与疖肿。酒齄鼻多发于壮年或中年男性，主要发生于鼻准及鼻两旁，以鼻准与鼻翼红斑，红丝缠绕为特征。[辨证论治]１．郁热熏鼻证主证：鼻准皮肤潮红，用手指按压则红色迅速退去，手指抬起，旋又复见红色。或伴口干喜饮，大便干结，舌质红，苔黄，脉缓有力或滑数等肺脾郁热内蕴证。治法：清脾泻热，凉血活血。方药：清胃汤[297]合凉血四物汤[242]加减。加减：加使君子、苦参、百部之类杀虫；便秘加火麻仁、郁李仁、桃仁、大黄、玄明粉之类通腑泻热。２．血热熏鼻证主证：鼻准或鼻翼红斑明显，持续不退，或呈暗红，皮肤增厚，粗糙不平，状如橘皮，表面皮肤络脉扩张，口干喜饮，大便秘结，小便黄，舌质红或暗红有瘀点。舌苔黄，脉弦涩或弦滑。治法：清热凉血，除痰祛瘀。方药：凉血四物汤[242]合消瘰丸[247]加减。加减：酌加上述杀虫药及桃仁、栀子、山楂之类。[西药治疗]1。用5～10%硫黄软膏、5%过氧化二苯甲酰之类涂敷鼻部，用药前以温水或肥皂水洗净面部，药后以手指按摩面部15min，促进吸收。早晚各１次。2。疑为毛囊蠕形螨致病者，可同时试服灭滴灵。3。形成鼻赘者，可在局麻下将增殖部分切除，止血后植游离皮片。或用C02激光行鼻赘切割、气化术。[外治法]1．局部涂药，以清热杀虫。常用的有：⑴颠倒散[351]，水调涂鼻部，每日１～２次。⑵硫黄散[315]，每晚睡前用唾液调涂鼻部。⑶百部酊[122]涂鼻部，每日２～３次，１个月为１疗程。⑷蛤粉膏[321]涂鼻部，早晚各１次，涂前用温水洗净面部。2．形成鼻赘者，可在局麻下切除增殖部分并植皮，或用C02激光行鼻赘切割、气化术。[其他治疗]1。针灸治疗⑴体针法：以鼻准、印堂、迎香为主穴，曲池、合谷、足三里、禾髎、巨髎为辅穴。每次取主穴，并取辅穴２～３个，轻度捻转进针，留针15min。⑵鼻准用点刺出血法，２～３天１次，７次为１疗程。⑶梅花针法：局部打刺，隔日１次，针后涂颠倒散或硫黄散。⑷水针法：取迎香、迎香上五分处，每穴注入药液0.5ml，药用丹参注射液、川芎嗪注射液，或红花、当归注射液，或1%普鲁卡因。⑸耳针法：肺、鼻、脾、神门、屏间。针刺，每日１次，10次为１疗程。或用王不留行贴压。2．中成药：大黄蟅虫丸[28]。3．单方、验方：①大黄10g生石膏20g栀子10g水煎服，日１剂。②海带常服或当菜食。③枇杷叶丸[166]，每服4.5g，每日３次，忌酒。④枇杷叶、栀子各等分为末，每服６g，温酒调下，日３次。⑤凌霄花散[241]，每服６g，食后茶清调下，日３次。⑥将荸荠洗净，每用１枚，以小刀切片贴患处，并轻轻揉擦，使粉浆层层堆积于鼻部，日数次。[预防护理]１．戒烟酒，忌辛辣炙煿及肥甘厚味，多食蔬菜、水果之类，保持大便通畅。２．勿共用毛巾洗脸。附：肺风粉刺肺风粉刺为面颊部皮肤常见的慢性疾病，青少年多易患之。发病年龄常较酒齄鼻为早。肺风又称肺风疮（《外科启玄》），是因风热上攻，面鼻赤刺瘾疹，俗称肺风（《丹溪心法》）；粉刺是因肺风疮“破出白汁”（《外科证治全书》）而得名。肺风、粉刺相当于西医寻常痤疮。明代陈实功《外科正宗》卷４说：“肺风、粉刺、酒齄三名同种。粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散。”清代《医宗金鉴．外科心法要诀》将肺风粉刺及酒齄鼻分开为两个独立的疾病，较为正确。肺风粉刺多因肺经血热而成。临床表现为自觉患处灼热不适感，检查见鼻部皮肤油亮，起碎疙瘩，形如黍屑破出白粉汁（粉刺）。轻者仅粉刺周围皮肤发红，或赤刺瘾疹；重者可因染毒而生黄色脓疱，溃破后平复，亦或形成部位较深之暗红发硬小结。治宜用枇杷清肺饮[167]，以清泻肺热，可加山楂30g以消油滞，外敷颠倒散[351]。二．鼻疔鼻疔是指发生于鼻尖、鼻翼、鼻前庭及其附近部位的疔疮。因其形小根紧，状若钉盖，故名。如齐德之《外科精义》卷上说：“夫疔疮者，以其疮形如疔盖之状者是也。”本病即西医鼻疖。一般数日可愈，若因邪毒壅盛或处理不当，可出现鼻疔走黄之症，则相当于西医海绵窦血栓性静脉炎，可危及生命。鼻疔之名出自《外科正宗》卷４。古代文献关于本病的论述颇多。早在《素问．真气通天论》即有“疔”之名。鼻疔之症，最早见于汉代《中藏经》卷中，谓之白疔。清代《医宗金鉴．外科心法要诀》谓：“此症生于鼻孔内，鼻窍肿塞，胀痛引脑门，甚则唇腮具作浮肿。由肺经火毒凝结而成。”[病因病理]１．风热犯鼻：因挖鼻、拔鼻毛伤损鼻窍肌肤，风热邪毒乘虚侵袭，致生疔疮。２．热毒攻鼻：恣食膏梁厚味、醇酒、辛辣炙煿之物，脾肺积热，火毒结聚，循经上攻鼻窍。如《素问．生气通天论》说：“膏梁之变，足生大疔。”３．邪毒内陷：头为诸阳之首，鼻为血脉多聚之处，其脉络内通于脑。鼻疔若火毒势猛，或早期失治、误治，妄行挤压；或气血亏虚，正不胜邪，疔毒乘势走窜，入侵营血，内陷心包，则变为疔疮走黄之症（鼻源性颅内并发症）。西医认为本病是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症，致病菌多为金黄色葡萄球菌。本病的发生主要由挖鼻或拔鼻毛致鼻前庭感染，或继发于慢性鼻前庭炎，在糖尿病患者、抵抗力低弱者更易发生。[临床表现与诊断]１．病史：有挖鼻、拔鼻毛损伤鼻部,或糖尿病史。２．症状：鼻部或鼻前庭内灼热肿痛或跳痛，可伴周身不适等症。３．检查：病初起时，患处可见丘状隆起，周围发红发硬；疖肿成熟后，隆起的顶部出现黄白色脓点或脓栓。疖肿多为１个，偶尔出现多个；病变部位多在鼻前庭，也可发生于鼻尖、鼻翼等处。４．病情严重者，可出现同侧上唇、面颊和下睑红肿热痛，甚至恶寒、高热、头痛等症，应考虑有疔疮走黄。５．外周血白细胞多升高，[辨证论治]１．风热犯鼻证主证：病初起，外鼻或鼻前庭处轻微疼痛，灼热，或麻或痒。检查见患处局限性焮红，如粟粒状隆起，形小，根脚坚硬。舌质略红，苔薄，脉浮弦数等肺卫风热证。治法：疏风清热，解毒消肿。方药：五味消毒饮[43]加荆芥、黄芩、赤芍。２．热毒攻鼻证主证：患处肿痛甚，或呈跳痛。检查见外鼻或鼻前庭处疔肿高突，表面有黄白色脓点。病重者，可见同侧上唇、面部、下睑处亦有肿胀发红。或伴发热，口干渴，大便秘结，舌质红，苔黄，脉数等热毒壅盛证。治法：泻火解毒，消肿止痛。方药：大黄扫毒汤[27]合黄连解毒汤[269]。每６小时服药１次。３．邪毒内陷证主证：疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝，头痛如劈。伴憎寒壮热，烦躁，口渴，便秘，尿黄，呕吐，甚则神昏谵语，脊强背直。舌质红，苔黄厚燥，脉洪数或滑数。此属疔疮走黄之证。治法：泻火解毒，清营凉血。方药：黄连解毒汤[269]合犀角地黄汤[329]加减。加减：宜配服六神丸[60]以加强解毒之力；神昏谵语者，加服安宫牛黄丸[135]；脊强背直、搐搦者，加服紫雪丹[319]。[西医治疗]1．消炎镇痛：予抗生素，鼻痛甚者可予解热镇痛药。2．理疗：局部热敷、氦氖激光局部照射、超短波、透热疗法等，促使炎症消散。[外治]1．涂敷法：初起时，可用碘酒、黄连膏[271]、玉露膏[70]搽患处；已经成脓，可用10%鱼石脂软膏外敷，促其穿溃。2．外敷法：用扫毒消肿散[120]、六神丸[60]、紫金锭[318]之类研末，醋调外敷；或鹇野菊花、仙人掌、芙蓉叶、苦地胆、鱼腥草等，捣烂外敷患处；或内服煎药渣再煎取汁，湿热敷患处。３．排脓：脓已成熟，可待其穿溃或用探针蘸少许纯酪酸或30%硝酸银腐蚀脓头，促其溃破排脓。或在无菌操作下以刀尖挑破脓头后，再以小镊子钳出脓栓。排脓后局部涂药膏。[针灸治疗]1．体针法：取身柱、合谷、温溜、灵台、迎香、委中。泻法，每天１次。2．耳针法：神门、下屏间、鼻、肺。每日１次或隔日１次。3．放血法：取同侧耳垂，以三棱针刺，挤出血10滴，每天１次。[预防护理]１．禁忌一切挤压、触碰、局部灸治及早期切开，以免邪毒扩散。２．忌醇酒厚味、辛辣炙煿之品，宜多食疏菜、水果，保持大便通畅。３．戒除挖鼻拔鼻毛的不卫生习惯，保持鼻部清洁卫生，提高机体抗病能力。三．鼻疮鼻疮是因外感风热邪毒侵袭或阴虚血燥所致，以鼻前庭皮肤弥漫性红肿疼痛，或干痒、结痂为主要症状的鼻病。有急慢性之分，可经久不愈或反复发作。本病相当于西医鼻前庭炎。鼻疮之名始见于《养生方．导引法》。《诸病源候论》卷９称“鼻生疮”，并最早论述其病因病机，认为属肺热。清代《医宗金鉴．外科心法要决》谓：“鼻疮肺热生鼻中，燥干如火微疼痛，内服黄芩外定痛，燥干黄连膏润灵”。[病因病理]１．风热犯鼻：多因鼻涕浸渍鼻孔，或空气多粉尘，或挖鼻伤损鼻窍肌肤，邪毒引动肺经蕴热上攻而然。２．血燥鼻窍失养：余邪久滞鼻窍，内耗阴血，外损肌肤，以致阴虚血燥，肌肤失养，迁延成慢性。西医认为本病是鼻前庭皮肤的弥漫性感染性炎症，可分为急性与慢性。其病因主要有急、慢性鼻炎、鼻窦炎或鼻腔异物引起的鼻分泌物刺激，以及长期粉尘刺激，或挖鼻引起继发性感染所致。[临床表现与诊断]㈠急性鼻疮１．起病较急，多有伤风鼻塞或鼻分泌物刺激病史。２．鼻前庭灼热，疼痛，擤涕时加重。３．检查见鼻前庭皮肤弥漫性红肿、皲裂，鼻毛多有脓痂粘附。㈡慢性鼻疮１．有急性鼻疮病史，病情反复，病程在３个月以上。２．鼻前庭作痒、灼热、干燥与异物感。３．检查见鼻毛脱落稀少，局部皮肤增厚，甚至结痂或皲裂，揭除痂皮后可引起小出血。[鉴别诊断]应与鼻疳鉴别。后者一般是面部或全身湿疹的局部表现，小儿多见，病因与变态反应有关。[辨证论治]１．风热犯鼻证主证：鼻前部灼热疼痛，触之痛重。检查见鼻前庭及其与上唇交界处皮肤有弥漫性红肿或皲裂，鼻毛上覆有脓痂；或局部轻度糜烂，溢少许脂水。或伴鼻塞流涕、鼻息灼热，口干，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数等肺经风热证。治法：疏风清热。方药：黄芩汤[264]去麦冬，加银花。备选方：银翘散[279]、泻白散[183]加减。２．血燥鼻窍失养证主证：鼻孔处作痒作痛，灼热干燥，异物感。检查见患处皮肤干燥、粗糙、皲裂，或有结痂，鼻毛脱落，清除痂皮后可见潮红，微有出血。或有口干咽燥，舌质红，少苔，脉细数等阴血亏虚证。治法：滋阴养血润燥。方药：四物消风饮[89]加减。备选方：地黄饮[116]。[西药治疗]必要时口服抗生素或磺胺药。[外治]1．局部疼痛者，用内服药再煎取汁，湿热敷患处；或以生地汁或麻油调辰砂定痛散[143]、六神丸[60]、紫金锭[318]之类涂敷患处。2．局部干燥皲裂者，用黄连膏[271]、玉露膏[70]外搽；有干痂者，可用３％双氧水清除痂皮后，再涂１～２％黄降汞软膏或抗生素软膏，每日３次。3．皮肤有皲裂或糜烂者，可于局部涂１０％硝酸银，再涂上述药膏；有渗出者，可涂5%氧化锌软膏，每日２～３次。[其他治疗]1．针灸治疗⑴急性鼻疮针灸治疗参鼻疔。⑵慢性鼻疮体针法取迎香、三阴交、足三里、风池。补法，每日１次；耳针法取鼻、肺、脾、胃、下屏间。每日１次，或埋针，或用王不留行贴压。2．理疗：急性期，局部用红外线、氦氖激光照射。3．单方、验方：防风白芷苦参皂角刺各10g乳香没药各6g黄芩12g蒲公英20g生苡米30g生甘草12g水煎服，日１剂。[预防护理]同鼻疔。四．鼻疳鼻疳是因外感风热湿邪侵袭或阴虚血燥所致，以鼻前庭及其附近上唇皮肤灼热痒痛、糜烂浸淫、结痂等为主要表现的鼻病。有急慢性之分，多见于小儿，可经久不愈，或反复发作。本病相当于西医鼻前庭湿疹。古代文献对本病的论述十分丰富。隋．巢元方《诸病源候论．小儿杂病诸候》最早论述本病，始称匿鼻、疳鼻、月食疮，指出：“匿鼻之状，鼻下两边赤，发时微有疮而痒是也。亦名赤鼻，亦名疳鼻。然鼻是肺气之所主，肺候皮毛，其气不和，则风邪客于皮毛，次于血气。夫邪在血气，随虚处而入停之，其停于鼻两边，与气血相搏成疮者，谓之匿鼻也。”又说：“小儿口鼻间生疮，世谓之月食疮，随月生死，因以为名也。”从而初步论述了本病的病因病机和反复发作、缠绵难愈的特点。唐代孙思邈《备急千金要方》首先将本病从“疮”认识，认为其病因为“疳虫”。此后历代医家均有将本病称为鼻疮者。宋代始将本病称为鼻疳，并对其病因病机有新的认识，对其临床特征亦有较好的描述。如《太平圣惠方》卷78说：“若小儿乳食不调，上焦壅热，令疳虫上蚀于鼻也。其候：鼻中赤痒，壮热多啼，皮毛干焦，肌肤消瘦，咳嗽上气，下利无恒，鼻下连唇，生疮赤烂，故名鼻疳也。”又如《仁斋直指方．小儿附遗方论》说：“鼻下两旁赤痒疮湿，是为鼻疳。其疮不痛，汁所流处，随即成疮，亦名疳匿。”在此前，《小儿药证直诀》也将本病称为肺疳，指出：“肺疳，气喘，口鼻生疮。当补脾肺，益黄散主之。”明代龚廷贤《万病回春．小儿杂病》认为与风湿外浸有关，指出：“鼻疮，热壅伤肺，肺之气通于鼻。风湿之气乘虚客于皮毛，入于血脉，故鼻下两旁疮湿痒烂，是名鼻匿。其疮不痛，但所流处即又成疮，泽泻散主之。”清代《医宗金鉴．外科心法要诀》说：“鼻匿疮多小儿生，鼻下两旁斑烂形，总由风热客于肺，脓汁浸淫痒不疼。”提出内服泽泻散，外敷青蛤散。《外科证治全书》卷２论鼻疳“乃肺经壅热上攻，内服黄芩汤以清之。”此外，在明清时代，鼻部杨梅结毒有时也被称为鼻疳，与本病名同实异，不应混淆。[病因病理]１．风热湿邪犯鼻：脾胃湿热内蕴，复因餐感风热，鼻涕浸渍鼻孔，或接触某些刺激物，引动内热，循经上犯，熏蒸鼻窍肌肤。小儿脏腑娇嫩，服食乳制品，更易积食化热成疳，疳热上攻，发为鼻疳。２．血燥鼻窍失养：鼻疳失治，或反复发作，湿热久蕴，外伤肌肤，内耗阴血，虚热上攻；或脾胃不足，血虚生风化燥，肌肤失于濡养，发为鼻疳。西医认为本病属皮肤变态反应性疾病，主要由慢性鼻炎、慢性鼻窦炎的脓性分泌物经常浸渍所致，也可由面部慢性湿疹漫延而来。具有变态反应体质的小儿，可因进食某种食物或乳制品而诱发本病。在病变过程中，常合并某些病毒、细菌和霉菌感染。病理上主要为鼻前庭及上唇皮肤的浅表性糜烂、渗出。[临床表现与诊断]１．病变主要发生于鼻前庭、上唇皮肤，多为两侧性，可蔓延至鼻翼、鼻尖等处。２．急性鼻疳起病急，发展快。症见局部奇痒、灼热感，患处皮肤潮红、斑块、肿胀，继而出现针头大小红色丘疹，水泡。因搔抓破溃后则肌肤糜烂、溢脂水，干后结痂，可堵塞鼻孔。３．慢性鼻疳病程长，反复难愈。症见鼻部奇痒、干燥，或有微痛。检查见患处肌肤增厚、粗糙、皲裂、结痂，表皮多有鳞屑脱落。[鉴别诊断]１．急性鼻疮：以局部疼痛为特征，鼻毛粘附脓痂，病损局限于鼻前庭内，重者可侵及上唇。而急性鼻疳以局部痒，起水泡、渗液、糜烂为特征，病损部位较广，多由鼻前庭侵至上唇，甚则侵及鼻翼、鼻尖等处。２．慢性鼻疮：以局部瘙痒微痛、灼热感，干燥、结痂、鼻毛脱落为特征。而慢性鼻疳以局部瘙痒、皮肤增厚、粗糙、皲裂、鳞屑脱落为特征。[辨证论治]１．风热湿邪犯鼻证主证：鼻部瘙痒，灼热感，常溢脂水，或有微痛。检查见患处皮肤潮红肿胀，有小丘疹或小水泡，或肌肤糜烂、渗脂水、结痂。或伴纳差腹胀，大便不调，苔黄腻，脉濡数或滑数湿热内蕴证。治法：理脾渗湿，疏风清热。方药：除湿汤[220]加减。２．血燥鼻窍失养证主证：病程长，反复难愈。鼻孔瘙痒、灼热、干燥，检查见患处皮肤增厚、粗糙、皲裂，或有干痂、鳞屑。或伴倦怠乏力，舌质淡，苔薄，脉细缓等脾胃虚弱证。治法：养血润燥，祛风止痒。方药：四物消风汤[88]加减。备选方：地黄饮[116]。[西药治疗]一般予抗菌消炎药口服，并配合抗组织胺药，如扑尔敏、苯海拉明之类，以及维生素B、C、钙片等，必要时可配合小量激素。[外治]1．用内服煎剂药渣再煎取汁，湿热敷患处。2．湿盛脂水多、红肿糜烂、渗液者，先用明矾苦参各10g生甘草25g煎水500ml清洗患处，每日２次，然后再吹以青蛤散[164]或鼻疳散[343]、青白散[162]，或以苦参、黄柏、川贝、黄连之类研粉，干撒患处。3．急性期，局部亦可用碱式醋酸铝溶液、0.1%高锰酸钾、0.1%氯化钾或温水湿敷，可止痒、消炎，清除痂皮。然后可涂龙胆紫、10～15%氧化锌软膏、5%白降汞软膏、可的松抗生素软膏之类。4．结干痂，可用苦参、蒲公英各适量煎水清洗，每日２次，然后再予粉剂或膏剂。5．干燥、皲裂、脱屑，可用麻油调碧玉散[337]或穿粉散[211]涂敷患处，或用紫连膏[317]外涂。[其他治疗]1．针灸治疗⑴急性鼻疳体针法取风池