病史采集及病例分析心内科文本资料

病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。（规定：作为住院医师，请围绕以上重要病史，按照原则住院病历规定，将应当询问的患者现病史及有关病史的内容写在答题纸上。）初步诊疗：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓和因素等。（3）随着症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。（4）普通状况：饮食、睡眠、xx状况。2、诊疗通过（1）与否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗状况，效果。（二）有关病史1、食物、药品过敏史。2、与该病有关的其它病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其它不良嗜好。工作性质及环境。3、家族中有无类似病史者。简要病史二：男性，68岁。“重复头昏、头痛，加重2天”入院。（规定：作为住院医师，请围绕以上重要病史，按照原则住院病历规定，将应当询问的患者现病史及有关病史的内容写在答题纸上。）初步诊疗：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物含糊、旋转，有无恶心、呕吐等。（3）随着症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。（4）普通状况：饮食、睡眠、xx状况。2、诊疗通过（1）与否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功效、电解质等。（2）治疗状况，效果。（二）有关病史1、食物、药品过敏史。2、与该病有关的其它病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其它不良嗜好。妊娠状况（女性）。工作性质及环境。3、家族中有无类似病史者。简要病史三：女性，45岁。“重复心悸、气促，加重3天”入院。（规定：作为住院医师，请围绕以上重要病史，按照原则住院病历规定，将应当询问的患者现病史及有关病史的内容写在答题纸上。）初步诊疗：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功效Ⅳ级答案：（一）现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。（2）症状特点：呼吸困难程度、进展状况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、浮肿等。（3）随着症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体活动障碍、xx障碍等。（4）普通状况：饮食、睡眠、xx状况。2、诊疗通过（1）与否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功效、肾功效、电解质等。（2）治疗状况，效果。（二）有关病史1、食物、药品过敏史。2、与该病有关的其它病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其它不良嗜好。妊娠状况（女性）。工作性质及环境。3、家族中有无类似病史者。简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。（规定：作为住院医师，请围绕以上重要病史，按照原则住院病历规定，将应当询问的患者现病史及有关病史的内容写在答题纸上。）初步诊疗：心律失常：阵发性室上速答案：（一）现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。（2）症状特点：心悸特点-与否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。（3）随着症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。（4）普通状况：饮食、睡眠、xx状况。2、诊疗通过（1）与否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏彩超等。（2）治疗状况，效果。（二）有关病史1、食物、药品过敏史。2、与该病有关的其它病史：有无慢支、哮喘及其它系统疾病史，有无烟酒及其它不良嗜好。妊娠状况（女性）。工作性质及环境。3、家族中有无类似病史者。病例分析病例1：男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓和，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今天上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。xx：，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心电图：如上所述。规定：根据以上病历摘要，请将初步诊疗和诊疗根据、鉴别诊疗、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（一）初步诊疗：1、冠心病，急性下壁心梗，KillipI级2、2型糖尿病（二）诊疗根据：1、老年男性，有“2型糖尿病”xx。2、临床症状体现为缺血性胸痛，持续不缓和。伴有消化道症状。3、心电图提示急性下壁心梗。（三）鉴别诊疗：1、急性肺栓塞2、急性心包炎3、气胸4、胆囊炎5、消化道肿瘤（四）进一步检查：1、心肌损伤标志物2、心脏彩超3、全胸片4、腹部超声（肝胆脾等）5、肝肾功效、凝血常规、血气分析等（五）治疗原则：1、普通治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测2、药品治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，克制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状3、防止、治疗并发症4、择期冠脉造影，选择适宜的血运重建5、健康教育。病例2：男性，56岁，工人。重复头昏、头痛，加重半天。患者前开始重复出现头昏、头痛，重要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾本地医院就诊，多次测血压增高，最高达，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今天上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物含糊，下午来我院就诊，测血压，为进一步诊治收住入院。xx：，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。实验室及器械检查：肾功效Bun16.8mmol/L，Cr203μmol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。规定：根据以上病历摘要，请将初步诊疗和诊疗根据、鉴别诊疗、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（一）初步诊疗：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害（二）诊疗根据：1、中年男性，多次测血压增高。2、临床症状重要体现为头昏、头痛，与血压增高有关。3、本次症状加重，血压水平明显增高。4、实验室检查提示肾功效受损。（三）鉴别诊疗：1、继发性高血压：肾性高血压2、急性脑血管意外3、主动脉夹层（四）进一步检查：1、头颅CT或MRI2、心电图、心脏彩超3、肾脏、肾动脉超声4、血常规、尿常规，肌酐去除率，肝功效等5、眼底检查（五）治疗原则：1、普通治疗：卧床休息，心电、血压监测2、主动控制血压，保护靶器官，治疗并发症3、健康教育。病例3：男性，76岁，农民。重复心悸、胸闷、气促，再发加重2小时。患者前始重复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；最初中度体力活动时出现症状，至现在静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘明显，伴大汗，急诊来院。既往有高血压病史，经药品控制，血压多在140~150／90~95mmHg。xx：，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心界左下扩大，心率150次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ／6级SM。双下肢轻度压陷性浮肿。实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动明显削弱，二尖瓣中~大量返流。规定：根据以上病历摘要，请将初步诊疗和诊疗根据、鉴别诊疗、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（一）初步诊疗：1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰2、高血压病（3级，极高危）（二）诊疗根据：1、老年男性，有“高血压病”xx2、临床症状重要体现为呼吸困难3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动明显削弱，二尖瓣中~大量返流。（三）鉴别诊疗：1、急性心肌梗死2、支气管哮喘3、急性肺栓塞4、扩张型心肌病（四）进一步检查：1、心电图，心肌损伤标志物2、BNP，D-二聚体，血气分析3、全胸片4、肝肾功效、电解质、血常规等（五）治疗原则：1、普通治疗：半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧，心电、血压、血氧监测2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功效：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、xx等3、必要时呼吸机辅助呼吸病例4：女性，36岁，农民。重复心悸、胸闷、气促4年，再发加重1天。患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓和。4年来症状进行行加重，活动耐量逐步下降，同时重复出现双下肢浮肿。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今天来诊。患者小朋友时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。xx：T39.0℃，。神志清，精神萎。口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。心界向两侧扩大，心率130次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样DM及Ⅲ／6级SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，移动性浊音（+）。肝脏右肋下6cm，轻压痛；脾脏左肋下3cm。下肢明显凹陷性水肿。实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状含糊影，两侧少量胸腔积液。血常规：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。规定：根据以上病历摘要，请将初步诊疗和诊疗根据、鉴别诊疗、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（一）初步诊疗：1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液2、左下肺炎（二）诊疗根据：1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史2、临床症状重要体现为劳力性呼吸困难，进行性加重3、本次病情加重呼吸道感染为诱因4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；血常规白细胞计数增高，中度贫血和