藏毛窦手术不同切口处理方法的临床应用

藏毛窦手术不同切口处理方法的临床应用

甲壳动物是一种产生于仙女骨后部的感染疾病。通常为慢性复发性脑损伤。如果引流失败，可能会出现急性肿胀。外科治疗常常需要将藏毛窦全部切除。以往由于手术后感染、复发等原因,藏毛窦切除后不缝合伤口,遗留创面大,恢复时间较长,愈合后瘢痕也较大,且自觉不适。近年来,临床上开始探索手术切除后各种闭合创面的方法,取得一定进展。2005年5月~2009年10月我院普外科肛肠专业施行藏毛窦手术62例,随访43例,本文对43例藏毛窦手术切口开放、缝合、皮瓣转移3种切口处理方法及结果进行回顾总结,旨在探讨不同处理方法的适应证和临床意义。1临床数据和方法1.1病例选择选择术前因子43例根据藏毛窦切口处理方式的不同分为3组。12例选择切除后伤口开放(切口开放组),换药至痊愈;31例行切除后切口闭合手术,其中切除后缝合18例(切口缝合组),切除后行各种皮瓣转移13例(皮瓣转移组,包括菱形皮瓣转移6例,椭圆形皮瓣转移5例,三角形皮瓣转移2例)。3组患者一般资料见表1。病例选择标准:切口开放组选择局部感染较轻,缝合后不能一期愈合者,行单纯切除,不缝合切口;切除缝合组选择病灶较狭窄,周围皮肤移动度较大,切除后缝合切口张力较小者;皮瓣转移组选择病灶较宽,或周围皮肤移动度较小,切除后缝合切口张力大,直接缝合困难者,根据病灶范围、位置和切除后皮肤缺损形状的不同选择不同的皮瓣转移。1.2手术方法12次全部手术采用腰麻,俯卧位。切口开放组(n=12):探察藏毛窦病变范围大小,设计手术切口。沿设计切口切开皮肤,在瘘道及瘢痕外正常组织内边游离边止血,直至切除所有的皮肤、瘘道及瘢痕组织。油纱条填压切口。无菌敷料覆盖。术后广谱抗生素与抗厌氧菌药物联用,一般静脉抗炎治疗3d,部分患者酌情延用2d,后改口服。切口用碘伏换药,住院期间每天1次,出院后每周1次,直至痊愈。出院标准为局部炎症可控,渗出减少,水肿减轻,疼痛不需用止痛药,无其他并发症。切口缝合组(n=18):藏毛窦切除手术方法同切口开放组。彻底止血。碘伏消毒伤口后全层或分层间断缝合。全部未放引流条。无菌敷料覆盖。手术后静脉抗炎治疗3d,后改口服,用药原则同切口开放组。术后用75%酒精换药,切口渗出选择酒精湿敷,切口裂开后选择碘伏换药。术后2周拆线(切口有渗出者术后2周部分拆线,3~7d后拆除剩余缝合线)。出院标准同切口开放组。出院后每周来医院换药1~2次,嘱患者每天用75%医用酒精消毒切口1~2次。皮瓣转移组(n=13):藏毛窦切除方法同切口开放组。切除后切口对合后张力较大,直接缝合困难者,选择皮瓣转移术。手术前设计好手术切口,包括菱形切口及菱形转移皮瓣切口,根据病灶的形状、位置不同,可设计成椭圆形或三角形或其他切口。皮瓣大小与切除病灶等大,且形状一致。转移皮瓣的游离位于臀肌浅筋膜浅面。缝合方法为间断缝合,前8例为皮肤和皮下脂肪的全层缝合,后5例仅行皮肤间断缝合。9例皮瓣下放置引流条,引流条术后24h拔除。其他手术后处理同切口缝合组。出院标准同切口开放组。患者出院后每周复查换药1次,直至切口愈合。1.3感染:切口愈合疼痛:以术后第1天患者自述为准,采用VAS评分,0分为不疼,10分为最痛。切口裂开:拆线后伤口部分或全部裂开。复发标准:切口裂开不愈合或愈合后再感染,皮下藏毛窦瘢痕结节形成。愈合后不适:切口愈合后瘢痕出现针刺样疼、反复发作的痒、局部瘢痕处不耐磨引起反复脱屑甚至脱皮等。愈合的标准:切口愈合,并随访切口未裂开并无感染表现。2切口活检术后并发症43例随访10~51个月,(31.7±15.6)月。随访结果见表2。切口开放组:切口愈合时间1.5~4.5月,平均70.1d。无复发。术后未发现组织缺血坏死。愈合后瘢痕较大,7例出现不同程度瘢痕不适感,针刺样疼痛、瘙痒,3~6个月后症状渐渐消失。2例出现局部瘢痕不耐磨,反复脱皮,1年后瘢痕变软后缓解。切口缝合组:切口愈合时间2周~2个月,平均34.3d。无复发。10例术后3~7d伤口出现不同程度的渗出,用75%酒精换药或湿敷,5例渗出消失,切口愈合,5例切口裂开(1~2针的部分裂开,没有全部切口裂开病例),改用碘伏换药2~4周伤口愈合。1例出现皮肤坏死,范围约1.5cm×1.5cm大小,深达皮下肌层,与缝合张力大有关,换药5周愈合。3例出现切口瘢痕瘙痒、针刺样疼痛,3~6个月缓解。皮瓣转移组:切口愈合时间2~6周,平均21.2d。前8例采用包括皮下脂肪层的全层缝合,缝合后张力稍大,2例出现部分皮瓣边缘约0.5cm皮肤表皮层缺血坏死,拆线后换药愈合;后5例采用不包括皮下脂肪的皮肤间断缝合,未出现皮肤坏死。3例局部少许渗出,2例各裂开1针,分别于换药2、3周后愈合。1例诉切口瘢痕针刺样疼痛,4个月后缓解。1例术后1个月皮瓣下积液感染,切开引流换药,2个月左右局部有结节形成,诊断为复发,再手术后愈合。3藏毛窦切除、切口闭合的选择指征藏毛窦在欧洲是较为多见的一种感染性疾病,在东方人种中发病少见。过去认为它是一种先天性疾病,现在倾向认为藏毛窦是骶尾部断裂的毛发存于臀沟内,经臀沟的皮肤凹点进入皮下组织内,引起的慢性感染性炎症,并形成瘘管,反复不愈。由于手术后感染、复发等原因,认为藏毛窦切除后切口不能缝合,因此,导致较大开放切口,深达臀肌筋膜浅面,愈合时间长,文献报道达3~6个月。愈合后瘢痕较大,不耐磨,且存在不适感,有的需要二次植皮。本文总结藏毛窦手术闭合切口能缩短切口愈合时间,没有增加手术后复发率,各种并发症可控,因此认为藏毛窦手术应是一种择期手术,手术前应控制感染,为手术中切口闭合创造条件。闭合藏毛窦手术切口的方法包括直接缝合和皮瓣转移,选择的关键在于切口张力的大小。藏毛窦切除后大多切口都能直接缝合,部分切口张力较大,行皮瓣转移。一般选择两侧臀部移动度较大的皮肤做皮瓣转移。藏毛窦切除、切口闭合手术的并发症包括切口感染、伤口裂开、皮肤坏死等。切口裂开与局部感染、缝合张力大有关。尽管术后应用广谱抗菌素和抗厌氧菌药物,本研究中术后3~7d仍有13例切口渗出。我们的经验是要及时发现,选择75%酒精换药或湿敷优于碘伏换药。经过这样处理,切口渗出逐渐减少、消失,切口裂开发生率降低,即便切口裂开,也是1针或2针的小裂开,愈合较开放切口快得多。选择合理闭合方法是防止切口裂开的关键。皮瓣转移术是闭合张力较大的切口较好的选择,尤其是术后复发的病例。术中要设计好手术切口,转移皮瓣应选在两侧臀部移动度较大的皮肤,避免离肛门太近。皮瓣的大小、形状应与切除的皮肤缺损一致。只要切口设计合理、皮瓣游离充分,转移皮瓣伤口缝合的张力一般不会太大。切口缝合建议行不包括皮下脂肪层的间断皮肤缝合,可降低缝合张力,减少皮瓣缺血的发生率。本组2例皮瓣表皮层坏死均发生于包括皮下脂肪层的间断缝合的病例,后5例仅缝合皮肤,未缝合皮下脂肪层,未出现皮肤坏死。皮瓣转移组术后切口疼痛较轻与文献报道一致,与皮瓣转移术有效降低缝合张力有关。尽管文献报道皮瓣下放置引流对皮瓣下积液的发生率影响不大,我们仍建议放置引流条,24h拔除,对减少皮瓣下积液的发生是有意义的。在藏毛窦手术治疗中,无论闭合切口多么困难,我们没有放弃全部切除藏毛窦所累及的皮肤、瘘道、瘢痕组织这一原则。1例复发,再手术中发现复发与藏毛窦残留有关。文献报道藏毛窦切除术后复发率6.7%~10.4%,本研究病例复发率较低(1/43,2.3%),彻底切除藏毛窦是关键。综上所述,感染较严重的藏