城镇居民基本医疗保险政策详解

城镇居民基本医疗保险政策详解一、哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险？具有本市城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的人员（不含在校大学生），具体包括：（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民（以下简称“成人居民”）；（二）未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）（以下简称“学生儿童”）;（三）已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系，未办理医疗保险关系续接的人员;（四）在2006年7月至12月29日期间已按哈劳社发[2006]107号文件规定参加医疗保险的居民。二、居民参保应到哪里办理相关手续？（一）符合参保条件的居民，可直接到本人户籍所在区的社区劳动保障工作站办理参保登记手续。（二）已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系，未办理医疗保险关系续接的人员和在2006年7月至12月29日期间已按哈劳社发[2006]107号文件规定参加医疗保险的居民到市医疗保险管理中心城镇居民基本医疗保险参保经办地点（道里区上海街8－7号）办理参保登记手续。（三）在校学生、托幼机构儿童由所在学校或托幼机构统一到市医疗保险管理中心城镇居民基本医疗保险参保经办地点（道里区上海街8－7号）办理参保登记手续。三、成人居民、非在校学生儿童及婴幼儿如何办理参保登记？到本人户籍所在区的社区劳动保障工作站领取并填写《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险参保申请表》（以下简称《参保申请表》），属于国家规定的困难居民，须由相关部门审核确认。社区劳动保障工作站工作人员根据参保居民提供的申请表及相关材料为其录入个人信息，打印《哈尔滨市参保居民信息核对和缴费通知单》（以下简称《缴费通知单》），本人确认无误后，完成参保登记手续。四、已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系，未办理医疗保险关系续接的人员如何办理参保登记？于缴费期内在市医疗保险管理中心城镇居民基本医疗保险参保经办地点（道里区上海街8-7号）领取并填写《参保申请表》，属于国家规定的困难居民，须由相关部门审核确认。市医疗保险管理中心工作人员根据参保居民提供的申请表及相关材料为其录入个人信息，打印《缴费通知单》，本人确认无误后，完成参保登记手续。五、已按（哈劳社发[2006]107号文）参加医疗保险的居民如何办理参保登记？于2007年11月30日前，在市医疗保险管理中心城镇居民基本医疗保险参保经办地点（道里区上海街8-7号）领取并填写《参保申请表》，属于国家规定的困难居民，须由相关部门审核确认。市医疗保险管理中心工作人员根据参保居民提供的申请表及相关材料为其办理退保、退费和参保手续。六、学校或托幼机构如何为学生儿童办理参保登记？（一）学校和托幼机构在规定时间内到市医疗保险管理中心城镇居民基本医疗保险参保经办地点（道里区上海街8-7号）领取学生儿童参保信息采集和录入软件，按要求录入单位和学生儿童基本信息，单位代办员携带存储上报数据的U盘、《参保申请表》、近期免冠一寸彩色照片两张、低保家庭或重度残疾的学生儿童的相关材料，到市医疗保险管理中心城镇居民基本医疗保险参保经办地点（道里区上海街8-7号）办理参保登记手续。（二）学校和托幼机构在每年规定时间内重新上报全体学生或儿童基本信息，以便核定学校或托幼机构本学年度代收代缴的医疗保险费金额。七、办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？城镇居民办理参保登记手续时，需持本人户口、身份证原件及复印件，近期免冠一寸彩色照片两张。属于低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人或重度残疾的居民，还需到市民政或市残联部门进行身份认定，并提供认定后的《参保申请表》和《哈尔滨市城镇居民最低生活保障证》、低收入证明或《中华人民共和国残疾人证》（以上材料须经网上核实）。按哈劳社发[2006]107号文参保的居民，还需携带医疗保险证和原缴费收据。八、参保居民如何申领《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》？参保居民在确认参保缴费十个工作日后，携带《缴费通知单》、银行缴费收据到其办理参保登记的经办地点领取《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》和制证工本费收据；在校学生和托幼机构儿童在学校和托幼机构领取。九、参保居民如何缴费？城镇居民的医疗保险费按年收缴，居民办理完参保登记手续后，凭《缴费通知单》在规定的缴费期内到中国农业银行各营业网点缴存当期应缴纳的医疗保险费；在校学生和托幼机构儿童的医疗保险费由学校和托幼机构负责收缴。十、城镇居民缴费期限及享受医疗保险待遇时间有何规定？城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至12月20日为城镇居民缴纳下一年度基本医疗保险费的缴费期（注：2007年参保缴费期为11月1日至12月20日）。成人居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的，自缴费次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。学生儿童按学年度缴纳医疗保险费，并自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。十一、哪些居民属于国家规定的困难居民，可以享受政府补助？主要是低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾人、低保家庭学生儿童、重度残疾学生儿童。十二、“成人居民”缴费标准及政府补助有何规定？“成人居民”筹资标准为每人每年330元，其中个人缴纳270元，政府补助60元。十三、困难居民缴费标准及政府补助有何规定？困难居民筹资标准为每人每年330元，其中个人缴纳65元，政府补助265元。十四、“学生儿童”缴费标准及政府补助有何规定？二十八、什么是一次性住院，有哪些具体规定？一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。二十九、参保居民住院“起付标准”是如何规定的？成人居民住院“起付标准”分别为：三级医疗机构720元；二级医疗机构480元；一级医疗机构240元；社区卫生医疗机构200元。学生儿童住院的“起付标准”分别为：三级医疗机构400元；二级医疗机构300元；一级医疗机构200元；社区卫生医疗机构150元。在一个自然年度内多次住院的，自第二次住院起，起付标准在规定的基础上降低10％，多次住院的，执行第二次住院起付标准。三十、统筹金最高支付限额有何规定？参保城镇居民在一个自然年度内住院医疗费用统筹基金最高支付限额为3.5万元。其中，患有特殊疾病的成人居民，一个自然年度内住院和特殊疾病门诊医疗费统筹基金累计最高支付4万元；患有特殊疾病的学生儿童，一个学年度内住院和特殊疾病门诊医疗费统筹基金累计最高支付6万元。三十一、参保居民住院有何待遇？参保居民住院须出示《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》，发生的住院费用，“起付标准”以内的费用由个人支付。“起付标准”以上，最高支付限额以下符合统筹基金支付范围的费用，成人居民在三级医疗机构住院的，统筹基金支付50%；在二级医疗机构住院的，统筹基金支付55%；在一级医疗机构住院的，统筹基金支付60%；在社区卫生医疗机构住院的，统筹基金支付65%。学生儿童发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付70%。住院起付标准、自付比例与统筹金最高支付限额表住院起付标准（元）起付标准以上至最高支付限额以下统筹基金最高支付限额统筹基金支付比例自付比例学

生

儿

童三级医疗机构40070％30％3.5万元（患有特殊疾病的学生儿童，一个学年度内住院和特殊疾病门诊医疗统筹基金累计最高支付6万元）二级医疗机构300一级医疗机构200社区医疗机构150成

人

居

民三级医疗机构72050％50％3.5万元（患有特殊疾病的成人居民，一个自然年度内住院和特殊疾病门诊医疗统筹基金累计最高支付4万元）二级医疗机构48055％45％一级医疗机构24060％40％社区医疗机构20065％35％三十二、参保居民住院发生的医疗费用如何结算？参保居民持《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用，需要个人负担的起付标准和自付比例部分用现金支付；需要由统筹金支付的费用，无需个人现金垫付，直接由市医疗保险管理中心与定点医疗机构按规定结算。三十三、精神病患者的医疗费用如何结算？精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，符合统筹基金支付范围的医疗费用由个人负担25％。三十四、参保居民转诊、异地就医发生的医疗费用如何结算？参保居民转诊、异地就医发生的医疗费用，先由个人现金垫付，诊疗结束后，到市医疗保险管理中心报销。市内转诊的个人负担比例提高5%；异地转诊的起付标准和个人负担比例相应提高20％。三十五、城镇居民基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定？参保城镇居民住院，执行国家、省制定的有关药品目录、诊疗项目、服务设施范围等规定。三十六、在哪些情况下发生的医疗费用可在市医疗保险管理中心报销？1、因急诊，在市内非定点医疗机构发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用（入院后五个工作日内已通知市医疗保险管理中心并登记备案的）。2、已办理市内转诊审批手续，在市内转诊医院发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用。3、参保居民在探亲、旅游期间，发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围内急诊一次性住院的医疗费用（入院后五个工作日内已通知市医疗保险管理中心并登记备案的）。4、已办理异地转诊审批手续，在异地转诊医院发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用。5、申请异地就医的参保居民，在异地定点医疗机构及非定点医疗机构转诊和急诊所发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用。三十七、办理报销需要携带哪些凭证材料？（一）急诊报销（包括异地急诊和市内非定点医疗机构急诊）医疗费所需材料：医疗专用结算票据、诊断证明、加盖医院公章的医疗费用清单(含具体费用项目、数量、单价)和病历复印件（病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、出院小结）、急诊证明。（二）转诊医疗费报销所需材料：医疗专用结算票据、诊断证明、加盖医院公章的医疗费用清单(含具体费用项目、数量、单价)和病历复印件（病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、出院小结）、《异地转诊申请表》或《市内转诊申请表》原件。（三）异地就医医疗费报销所需材料：医疗专用结算票据、诊断证明、加盖医院公章的医疗费用清单(含具体费用项目、数量、单价)和病历复印件（病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、出院小结）、除以上材料外急诊的须提供急诊证明，转院的须提供转院证明。三十八、什么是城镇居民定点医疗机构？城镇居民定点医疗机构是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经市劳动保障行政部门审查批准，与市医疗保险管理中心签订城镇居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议，为城镇居民提供医疗服务的医疗机构。三十九、居民参保基本信息有误的，如何办理变更？可持户口原件和医疗保险证到本人户籍所在区的原参保社区劳动保障工作站办理信息变更手续；在校学生或托幼机构儿童，由学校或托幼机构代办员持户口原件和医疗保险证到市医疗保险管理中心城镇居民基本医疗保险参保经办地点（道里区上海路8-7号）办理信息变更手续。四十、医疗保险证丢失、损坏如何办理挂失和补办？可拨打电话12333办理挂失；持身份证原件、近期免冠一寸彩色照片一张到市医疗保险管理中心城镇居民基本医疗保险参保经办地点（道里区上海路8-7号）补办医疗保险证。四十一、如何设置、查询、更改医疗保险证密码？居民在银行缴纳医疗保险费的同时设置医疗保险证密码；持身份证原件和医疗保险证到市医疗保险管理中心(道里区友谊路423号)查询，在城镇基本医疗保险定点零售药店更改。四十二、哪些医疗费用统筹基金不予支付？（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等所致伤病的。四十三、违反城镇居民医疗保险参保登记政策的个人将如何处理？参保居民有下列行为的，取消不符合规定人员的参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（1）将不具备参加我市居民医疗保险条件人员，通过提供虚假材料办理参保登记的；（2）将不符合政府补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的；（3）其他违反城镇居民基本医疗保险参保登记政策的情况。四十四、对医疗保险经办部门工作人员违规情况将如何处理？各级医疗保险经办部门工作人员应勤政、廉政，履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为之一的，参保人可向工作人员所在部门或其上级部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的要追究其行政责任或刑事责任：（1）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹金账户；（2）贪污、挪用基本医疗保险基金的；（3）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；（4）擅自更改医疗保险待遇；（5）徇私舞弊、索贿受贿。四十五、对参保居民的违规行为如何处理？参保居民存在下列行为的追回已支付的医疗费，处以500元以上1000元以下罚款；情节严重的追究刑事责任（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；（二）向他人提供医疗保险证、冒名顶替就医。四十六、对哪些医疗服务违规行为可举报投诉？为进一步加强对我市基本医疗保险定点医疗机构管理，规范参保居民就医行为，防范道德风险，节约和合理使用医疗保险基金，发挥社会监督的积极作用，凡存在本问答51、52、53所列情形的，以及定点医疗机构存在下列行为的，均属于举报范围：（一）收费项目不执行明码标价；（二）使用不合格的专用处方、单据和账表；（三）收治冒名顶