滋阴补阳中药联合宫腔内人工授精术对助孕周期孢子绩效的临床研究

滋阴补阳中药联合宫腔内人工授精术对助孕周期孢子绩效的临床研究

宫内内的人工精细是指通过人工技术将精子直接注入宫腔，完成母导管内的精子生产，以达到妊娠的目的。是目前临床上不孕症治疗过程个最常用的辅助生殖技术之一。但因受许多因素的影响,其成功率一般较低,约8%-18%。早期研究发现增加排卵数与妊娠率成正比,各个生殖中心倾向于使用各种方法增加卵子数目(小于4枚)成为提高妊娠率的重要手段之一。在IUI促排卵中,高妊娠率常伴随卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)高风险,使得医生倾向于冒并发症的危险增加卵巢刺激量从而期待妊娠率的增加。在过去的几十年里医疗支出极大地增加,如今高质量的治疗不仅要考虑最有效、最安全的治疗途径,也要考虑到成本效益。针对现代辅助生殖技术(assistedreproductivetechnologies,ARTs)中常规促排卵方法卵子利用率低、并发症高、花费大的弊端,在其不孕症的中医药治疗中首次引入卵子绩效这一概念,绩效为组织或个体在一定时期内投入的物质资源成本与产出的完成效益情况,在此基础上将卵子绩效定义为患者在治疗过程中每枚成熟卵母细胞成为活产婴儿的比率及其所需周期、促排药物的消耗情况。以累积排卵数为分母,孕囊数或分娩婴儿数为分子,得出孕卵率、婴卵率,分别说明每枚成熟卵子成为孕囊或是活产婴儿的比率;以累积排卵数为分母,累积促性腺激素(gonadotropin,Gn)量为分子,得出量卵率,说明获得每枚成熟卵子所要消耗的Gn量。通过比较每枚成熟卵子的Gn及IUI周期消耗情况,分析每枚成熟卵子成为孕囊或分娩婴儿的完成情况。数据收集1.西医诊断及辨证分型收集2008年1月-2011年12月在江苏省中医院生殖医学科接受促排卵联合IUI治疗并且妊娠的不孕症患者95例,共178例IUI周期的临床资料。其中继发不孕35例,原发不孕60例。年龄22-36岁,不孕年限1-11年,不孕因素包括:输卵管盆腔因素、排卵功能障碍、男方因素、不明原因等。西医诊断标准根据2003年国家卫生部颁布的《人类辅助生殖技术规范》;中医诊断与辨证分型根据2005年版《中药新药治疗不孕症的临床指导原则》。根据2003年国家卫生部颁布的《人类辅助生殖技术规范》:(1)确诊为不孕症后在江苏省中医院生殖医学科行促排卵联合IUI治疗后妊娠的妇女;(2)妊娠前不孕诊断为以下范围者,至少符合其中之一:(1)为排卵功能障碍:基础体温测定显示单项;B超监测排卵显示自然周期卵泡发育缓慢或无排卵;(2)输卵管性不孕;(3)男方因素不孕;(4)不明原因性不孕:即排除男方因素、输卵管因素、排卵功能障碍因素、常规不孕症检查无法确定的不孕。排除经阴道B超检查合并其他卵巢病变(巧克力囊肿、皮样囊肿、浆液样囊腺瘤、黏液性囊腺瘤以及其他卵巢异常回声);合并血管、肾、肝和造血系统等严重原发性疾病;精神病患者;过敏体质或对多种药物过敏者。方法1.gn肌肉注射单采用枸橼酸氯米芬(clomifenecitrte,CC)50-150mg口服,每日1次,或來曲唑(letrozole,LE)2.5-5mg口服,每日1次,联合Gn37.5-75IU口服,每日1次,促排卵直到B超显示卵泡平均直径达18-20mm时,当晚予以人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)5000-10000IU肌肉注射,24-36h后进行IUI。2.采用中药多次口服,维持治疗方案采用滋阴补阳中药联合控制性促排卵方案,包括CC50-150mg每日1次口服,或LE2.5-5mg每日1次口服联合Gn37.5-75IU每日1次口服控制性促排卵方案。卵泡期即月经第5天服用滋阴方奠基汤,只要B超监测卵泡排出换成补阳方助黄汤,助黄汤服用直到月经来潮停药,经期不服药。中药1日1剂,每剂分2次口服。期间根据证型适当加减,如肝郁证加入柴胡、郁金、合欢皮等,瘀血阻滞证加入桃仁、赤芍、丹参、红花等。痰湿内阻证加入苍术、香附、陈皮、半夏等。3.支持黄皮书的系统2组均在B超监测排卵后开始服用地屈孕酮10mg2次/d,黄体酮软胶囊200mg睡前塞阴,连续使用12-14d。4.妊娠合并妊娠IUI术后14d,尿妊娠试验阳性或血hCG≥50U/L,诊断为妊娠;术后35d,B超见宫腔内孕囊及原始心搏,诊断为临床妊娠,记录妊娠情况,异位妊娠也纳入临床妊娠。所有患者随访至胎儿分娩。5.uii治疗周期总疗效情况5.1一般情况记录入组患者的年龄、不孕年限、不孕类型、基础疾病(如排卵功能障碍等)。5.2比较IUI周期数每位促排卵联合IUI治疗并妊娠的患者所经过的IUI治疗周期的总数,包括IUI失败周期、IUI妊娠周期。5.3累积排卵数、Gn量、Gn天数每位患者所有IUI周期累加的排卵总数、Gn总量、Gn总使用天数。5.4当周期排卵数、Gn量、Gn天数每位患者IUI结局为妊娠的当周期的排卵数、Gn量、Gn使用天数。5.5比较孕卵率、婴卵率、量卵率通过比较每位患者孕囊数、分娩婴儿数、Gn总量与累积排卵总数之间的相关性。5.6统计活产单胎率、活产双胎率、活产率、流产率及OHSS数与IUI结局的相关性。6.统计方法采用SPSS16.0软件进行t检验、MannWhitneyU检验或χ2检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。中药联合促排卵组的gn量、累积排卵率、比例及h见表1。2组不孕症患者相关基本信息:年龄、不孕年限、不孕因素的指标差异均无统计学意义,具有可比性;中药联合促排卵组的IUI周期数显著少于常规促排卵组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。中药联合促排卵组的累积Gn量、累积Gn天数显著少于常规排卵组(P<0.05);中药联合促排卵组的累积排卵数、当周期排卵数显著少于常规排卵组(P<0.05)。中药联合促排卵组的孕卵率、婴卵率显著大于常规排卵组(P<0.05)。见表3。两组活产单胎率、活产双胎率、流产率、OHSS数差异无统计学意义;中药联合促排卵组的活产率明显高于常规促排卵组,疗效显著,且差异有统计学意义(P<0.05)。滋阴补阳对妊娠合并心脏病患者的促排卵作用我院夏桂成教授首先提出心-肾-子宫生理生殖轴、阴阳消长转化的月节律观点,创立“调周”理论体系。谈勇教授师秉承夏桂成教授在调周法的基础上结合现代医学对女性生殖周期内分泌激素调节理论提出滋阴与补阳中药序贯的治疗方法。当归、白芍、山药、山萸肉、女贞子、菟丝子等。由夏桂成教授经验方归芍地黄汤加减而来。六味地黄丸基础上加入当归、白芍调理气血,山药、女贞子补益肾阴,菟丝子平补肾阳,阳中求阴。旨在补益肝肾,滋阴养血,促进卵泡发育。川断、杜仲、紫石英、巴戟天等。由夏桂成教授经验方补肾助孕汤加减而来,补肾助孕汤由毓麟珠化裁而来。毓麟珠乃血中补阳之方,在阴血中补阳,乃阴中求阳之意,阳得阴助,不仅化源无穷,且阳气柔和。旨在补肾助阳、暖宫助孕,提高子宫内膜容受性及黄体功能,促进胚胎着床。近代有实验研究表明滋阴补阳中药可改善颗粒细胞分泌,并可能通过下调卵泡期SCF基因表达实现,以达到治疗排卵障碍。本研究结果显示中药联合促排卵组的累积排卵数(2.12±1.37)以及当周期排卵数(1.36±0.60)显著少于常规促排卵组累积排卵数(3.02±1.70)以及当周期排卵数(1.80±1.01),但是中药联合促排卵组的IUI周期数(1.58±0.79)显著少于常规促排卵组(2.20±1.04),可见滋阴补阳中可缩短促排所需的时间,降低排卵偏多的风险,且不影响妊娠结局。针对促排卵后并发症OHSS,从中医辩证的角度,谈勇教授认为,在OHSS的发生中,短期内大量促使天癸分泌,致使肾气过盛;胞络系于肾,故见卵泡过度增大。其次宿有PCOS病史,易与痰瘀交阻为患;若禀赋敏感,常易反复,难以中断。而滋阴补阳中药在此可突显在辅助生殖技术领域的优势:一通过调整月经周期,平衡阴阳;二改善体质状态,逆转其敏感性(尤其OHSS);三调理气血,突破低水平的横定。随着ART技术的日趋成熟,国内外有关促排卵问题的报道日益增多,大肆盲目地使用促排卵药物已成为焦点。而恰当的Gn用量取决于患者的卵巢储备功能及卵巢的反应性。本研究显示中药联合促排卵组的累积Gn用量(447.25±427.39)及累积排卵数(2.12±1.37)显著少于常规促排卵组累积Gn用量(801.11±883.64)及累积排卵数(3.02±1.70),但得到更高的活产率(53.2%),可见中药联合促排卵组可改善卵巢功能,进而改善卵子质量及提高利用率。有关ART妊娠结局,ZarekSM等回顾性研究了55名基本条件相近的低反应患者,对其使用克罗米芬微刺激方案:克罗米芬/Gn150IU/拮抗剂和Gn450IU/拮抗剂,显示每周期临床妊娠率(CPR)和每移植临床妊娠率无显著差异。可见通过使用促排卵药物增加卵泡的直径大小,但对结局影响不明显,同时大剂量的刺激药物不能保证胚胎的质量,所以存在卵泡发育异常的可能。BaartEB等比较GnRHa长方案/rFSH225IU启动与rFSH150IU启动的拮抗剂方案对低反应高危患者的疗效,显示225IUrFSH的非整倍体率更高且继续妊娠率降低。有研究认为卵泡发育敏感时期出现雌激素水平的跌落可能影响卵子的质量,与妊娠结局相应降低有关。药理研究已证实发现大多补肾中药中具有雌激素样作用,如补骨脂、菟丝子,其温和刺激可以预防雌激素的跌落,提高卵子的质量。本研究显示中药联合促排卵组的孕卵率(0.70±0.32)及婴卵率(0.73±0.38)显著高于常规促排卵组孕卵率(0.53±0.36)及婴卵率(0.53±0.37),结果明确验证了卵子质量的提高。本研究归纳了江苏省中医院生殖医学科开展IUI技术以来临床妊娠患者的情况分析。比较常规促排卵组与中药联合促排卵组,从促排卵药物的使用情况、排卵数量、治疗周期长短及其孕囊数/累积排卵数、分娩婴儿数/累积排卵数、累积Gn量/累积排卵数全面剖析了卵子绩效情况,并从患者的妊娠结局及并发症进一步验证了卵子绩效结局。认为后者达到了可以利用更少的IUI周期,使用更少的Gn量,得到更易受孕的卵子,并且有更好的分娩婴儿率。有效的卵子绩效事实显示