植入式中心静脉输液港应用中常见问题的护理对策

植入式中心静脉输液港应用中常见问题的护理对策

中央静脉输液港（以下简称港）是一个完整的静脉输液系统，可以完全移植体内，主要由穿刺腔和静脉导管组成。适用于长期间断需要输液的患者,可解决患者频繁更换输液通道的痛苦,被认为是肿瘤患者静脉输液、化疗的永久性通道。但由于在临床应用时间较短,对相关并发症的认识和处理尚缺乏经验。我科2010年1月至2011年1月,完成输液港置入术的108例乳腺癌患者中,18例在应用时出现回抽无血、导管堵塞、药液外渗等问题。现将相应的护理对策报告如下。1临床数据1.1处理单元三向,下腔下腔2010年1月至2011年1月,我科为108例乳腺癌患者植入输液港,均为女性,年龄26~74岁,平均年龄48岁,为多疗程化疗需要长期间断输液治疗的患者。本组患者全部选用植入式单腔三向瓣膜式静脉输液港(美国:巴德),与配套的一次性无损伤针穿刺注射座建立输液通道。征得患者及家属同意签字后,由医生在手术室进行。输液港注射座的埋植部位选择在锁骨下窝,埋置注射座处的皮下组织预留厚度0.5~1.5cm,并通过皮下隧道使导管与注射座连接,注射座置入囊袋后用丝线与周围组织缝合固定,外层皮肤用免缝胶布黏贴。在应用过程中发生回抽无血10例、导管堵塞4例、局部外渗1例、输液港囊袋感染2例、囊袋皮肤破损1例,经对症处理后,导管堵塞、囊袋感染、囊袋皮肤破损各1例无法好转而停用并取出输液港,其余经有效处理均沿用至今。2分析和护理中常见问题的原因2.1无血流2.1.1固定注射座的方法无法抽到回血是输液港临床应用中最常见并发症之一,发生率高达21%。本组在应用过程中发生回抽无血10例,其中4例由于无损伤针穿刺不当引起。分析原因:(1)可能与无损伤针插到了注射座内侧壁上或是插入过浅;(2)插入过深、用力过大使针头碰撞注射座基底部后弯曲;(3)可能是导管末端紧贴于血管壁上。注射时采取固定注射座的方法,以右手注射操作为例:(1)先用左手触诊找到注射座,确认注射座边缘;(2)对于皮下脂肪少,置管位置浅的患者,用左手的拇指、示指和中指固定注射座成三角形,将注射座拱起,确定三指的中心;(3)对于置管位置较深,皮下脂肪厚的肥胖患者,用左手的拇指和示指将注射座座底向下垂直固定平稳,露出注射座的中心部位,右手持无损伤针自中心部位垂直刺入穿刺,直达注射座储液槽的底部;(4)穿刺过程中禁止倾斜或摇摆针头,动作需轻柔,感觉碰到底部时即可停止进针,而无需使整个钢针头都插入注射座内。2.1.2数值回抽保护6例排除无损伤针的穿刺不当因素仍抽不到回血,采取:(1)用10ml注射器先以脉冲式推注3~5ml生理盐水,暂停3~5s后缓慢回抽注射器1~2ml,固定不动;(2)在负压状态下等待5~10s,如无回血,重复上述操作。因输液港的导管是三向瓣膜式设计,平衡时阀门处于关闭状态,正压时阀门向外打开,负压时阀门向内打开;通过此原理我们先用正压推注生理盐水,使阀门松动并向外打开,后在负压抽吸状态下阀门会缓慢向内打开。用此方法6例均抽到回血。2.2预防血液反流性堵塞导管堵塞随着静脉输液港使用时间的延长而增加,按堵塞的程度可分为完全性堵塞和不完全性堵塞。根据原因又可分为血栓性和非血栓性堵塞,有学者认为,非血栓性堵塞占导管堵塞的42%,主要是机械性原因或药物沉积引起。本组发生完全堵塞2例,部分堵塞2例。分析原因提示,导管堵塞与未遵守操作规程定期冲管、封管操作不当、血液反流等因素有关。采取措施:(1)输液前后必须用不少于20ml的生理盐水或肝素盐水以脉冲方式冲管,确保能彻底冲净导管;(2)冲管前应调整无损伤针,使针的斜面背对输液港注射座的导管接口,冲洗时冲洗液即可在注射座内形成漩涡,可以更有效冲洗干净注射座内的残留药物;(3)导管彻底冲洗干净后必须用正压封管,防止拔针时产生一过性负压,使得血液反流入导管内;(4)在输注不同药物之间应用等渗盐水冲管,避免药物相互作用产生沉淀物引起导管堵塞;(5)治疗间歇期应按规程每月冲管1次;(6)如果患者突然出现胸腹压增高,出现中重度的恶心呕吐、剧烈咳嗽时,为防血液反流引起血栓性堵塞应进行预防性冲管。本组2例部分堵塞患者用肝素盐水50U/ml反复冲管后复通,另2例完全堵塞患者均用2500U/ml尿激酶以三通负压方式反复灌注处理,其中1例复通,另1例无效后经手术取出输液港。2.3无损伤针输注后出现的问题本组1例发生药物外渗。分析该患者体型偏胖、皮下脂肪较厚,植入输液港术后第1天即开始化疗。切口周围有轻度水肿,用无损伤针穿刺后回抽有血,在透明敷料固定前患者因疼痛,头部移动了一下并咳嗽了一声,滴入生理盐水后患者诉说伤口疼痛,药液从伤口渗出,立即予停止输注,拔出无损伤针时感觉针头松动,证明针头已不在注射座内。后来经轻按局部挤出生理盐水,患者疼痛逐渐消失。提示:(1)患者植入术后前3d应尽量避免使用输液港,因植入术后当天注射座周围组织会有轻度水肿,插针时不易固定注射座;(2)在皮肤穿刺口未愈合前,插针过程中患者可能会因为疼痛而不能很好配合;(3)无损伤针穿刺并用透明敷料固定后,必须再次抽回血以证实输液港通道通畅;(4)在输注过程中应告知患者避免做一些引起输液港局部皮肤张力增大的动作,如上肢不应做剧烈的外展活动和扩胸运动,以防针头脱出注射座,引发药液外渗;(5)输液过程中应加强观察局部有无肿胀等不适,加强护士对外渗发生的防范意识。2.4皮肤长期输注后感染细菌输液港相关性感染分为全身感染和局部感染。本组发生局部感染2例,均为输液港注射座囊袋的局部红、肿、痛。第1例是进行第2疗程化疗的患者,因担心化疗后第7~10dWBC降低需预防应用抗生素静脉注射,化疗结束时要求护士不要拔除一次性无损伤针,第10天回医院拔针时护士发现注射座周围皮肤红肿,经从另一条通道应用抗生素3d,局部涂抹莫匹罗星软膏后好转。另外1例患者是在第5个疗程化疗结束后3d发现局部红、肿、痛的,经对症治疗1周无好转后取出输液港。蔡秋琴等研究发现,颈内静脉留置导管相关性感染细菌培养结果以葡萄球菌为主,而葡萄球菌是人体正常皮肤的常驻菌群。提示:(1)在进行输液港维护时,必须严格无菌操作、遵守操作规程;(2)进行无损伤针穿刺时,需戴无菌手套,以输液港注射座为中心,先用75%乙醇,再用聚维酮碘溶液由内向外、顺时针、逆时针交替螺旋状分别消毒皮肤3次,范围10cm×12cm;(3)需长期输液者,一套无损伤针只能连续使用7d,且需3d换药1次;(4)间断输液者,每次输注完后应即时拔除针头,减少局部感染的发生。同时应指导患者保持输液港周围皮肤清洁干燥。2.5皮肤损伤的原因本组发生注射座囊袋皮肤破损1例。该患者26岁,结束6个疗程全部化疗后1个月局部皮肤出现破损,自行处理1周无好转才到医院诊治,检查发现注射座紧贴皮肤并明显突起,靠近注射座上缘皮肤破损约0.5cm,穿刺口干燥,周围皮肤无红肿。患者要求取出输液港。询问得知该患者常跳舞,并喜欢穿紧身无领衣服。分析原