重症肺炎的抗生素选择

前言

重症细菌性感染，包括院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，1-4即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。5重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，其建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌。6-7诚如文献所讲的，这套幻灯/讲稿亦讨论了上述这些问题。常见重症细菌性感染的发病率败血症-0.02%(人群)肺炎-CAP:1.5%(人群)-HAP:0.5%~1.0%(住院人数)腹膜炎(继发性)-7%(腹部手术)-8%(尸解)中性粒细胞减少并发热-40%(接受细胞毒药物治疗)AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;,1999;FarthmannEH,SchöffelUInfection1998;26(5):329-334;JansenHHLeberMagenDarm1981;11(4):167-173;AmericanSocietyofClinicalOncologyJClinOncol1994;12(11):2471-2508.CAP=院外感染肺炎;HAP=院内感染肺炎

重症细菌性感染的相关死亡率败血性休克:50%CAP:1~5%(门诊病人),25%(住院病人)HAP:20~50%腹膜炎-随感染部位而异-超过80%(涉及大肠/小肠或胰腺感染)中性粒细胞减少并发热:11%AdaptedfromNiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1418-1426;CampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725;FarthmannEH,SchöffelUInfection1998;26(5):329-334;FriedmanGetalCritCareMed1998;26(12):2078-2086;TalcottJAArchInternMed1988;148:2561-2568.

0102030405060病例(n=48)对照(n=48)54.227.1病死率%感染造成的病死率=27.1%接受机械通气的院内感染肺炎患者由肺炎导致的病死率AdaptedformFagonJ-YetalAmJMed1993;94:81-288.在法国进行的一项回顾性队列研究(1993年):重症细菌性感染最常见的致病菌败血症大肠杆菌克雷伯杆菌属、肠杆菌属、沙雷氏菌属绿脓杆菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属Adaptedfrom:KregerBEetalAmJMed.1980;68:332-343;FassRJJAntimicrobChemother1993;32(supplA):17-27;McEachernR,CampbellGDJrInfectDisClinNorthAm1998;12(3):761-779.

重症细菌性感染最常见致病菌（续）中性粒细胞减少并发热

金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌腹膜炎（继发性）

肠道革兰氏阴性杆菌 肠球菌、链球菌、葡萄球菌属 拟杆菌属和梭菌属AdaptedfromFarthmannEH,SchöffelUInfection1998;26(5):329-334;GlauserMDiagn

MicrobiolInfectDis1998;31:467-472.

细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性PBPS=青霉素结合蛋白AdaptedfromJenkinsSGNewHoriz1996;4(3):321-332;LundBCetal.AmJHealth-SystPharm.1998;55:1987-1994;BrakstadOG;Maeland.JAAPMIS.1997;103:264-267;JonesRN.AmJMed.1996;100(suppl6A):3S-12S.

重症监护病房（ICU）肺炎的抗菌治疗CAP－胸片有助于肺炎与其他疾病的鉴别－临床诊断测试在确定致病菌方面的可靠性有限－痰涂片革兰氏染色有助于最初评估－初治方案为经验用药HAP－呼吸机相关肺炎患者可因其上呼吸道有细菌定植而难以确定致病菌－因混合感染使诊断测试的特异性降低－潜在疾病可影响选择出致病菌－初治抗菌治疗为经验用药，但应根据当地医院和ICU分离菌株对抗生素敏感性选择用药。Adaptedfrom:NiedermanMSetalAmRevRespirDis1993;148:1481-1426；BontenMJM,StobberinghEEBrJHospMed1995;54(7):335-340.

呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量 调整后的OR95%的可信区间p值年龄（每1岁）增长 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047发病前的生活方式积分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌症 2.56 1.51-4.36 0.076开始或更改抗生素治疗方案*1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治疗** 3.28 2.12-5.06 0.006抗菌治疗不变 0.098 0.043-0.220 - *支气管肺泡小灌洗(BAL)后**支气管肺泡小灌洗液培养出对所用抗生素耐药的微生物患者AdaptedfromKollefMH,WardSChest.1998;113(2):412-420.一项前瞻性队列研究：呼吸机相关HAP患者死亡率的相关因素变量高危情况之种类相关OR值95%可信区间P值潜在疾病 UF/RF 8.843.62-22.220.0018急性呼吸衰竭 是11.944.75-30 0.0065恶化休克 存在2.831.41-6.78 0.016抗生素治疗 不恰当5.812.70-12.480.02ICU 非心脏手术3.361.70-6.71 0.06UF=最终结局为死亡的潜在疾病；RF=迅速引起死亡的潜在疾病；ARF＝急性呼吸衰竭AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990;142:523-528.一项前瞻性研究：不适当抗生素治疗增加ICU感染肺炎病死率P=0.03850510152025适当治疗(n=284)不适当治疗(n=146)死亡率%16.224.7AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.一项前瞻性单中心队列研究在免疫功能正常患者中进行的一项前瞻性研究：用广谱抗生素治疗重症CAP的疗效65.9%6.3%12.7%14.8%15.7%5.2%47.3%31.5%85%治愈68%020406080广谱抗生素*治疗(n=47)其他**治疗(n=19)初治的治愈率根据培养结果更改治疗方案后的治愈率治疗失败后更改治疗方案后的治愈率病死率*红霉素+妥布霉素或头孢孟多**大多数为-内酰胺类抗生素AdaptedfromPachonJetalAmRevRespirDis1990;142:369-373.ICU感染肺炎患者初始经验性抗菌治疗方案的更改情况7062.40102030405060单药(n=135)两药(n=306)三药(n=49)27.610初始治疗(n=490例次)例次的百分数%35单药(n=50)051015202530404550总计(n=214)两药(n=139)三药(n=25)43.710.228.45.1初始治疗需改变(n=214例次)更改治疗的病例的百分数%AdaptedfromAlvarez-LcrmaFetalIntensiveCareMed1996;22:3