B13区七月份个案护理查房

B13区七月份个案护理查房2014-07-25张瑜病情介绍B1355床，白金华，女，62岁，已婚，患者于2014-07-07因反复右侧腰背部疼痛一月来院就诊，门诊拟“右肾积水”收住入泌尿外科，于07-09患者CT示：胰尾部囊实性灶，囊腺瘤？胰尾末梢小囊肿，脾脏体积稍大，转我科继续治疗，予完善术前准备，于07-14在全麻下行“胰体尾切除+脾切除术”，术后予心电监护、吸氧，胃肠减压、右侧颈内深静脉置管、腹腔引流、切口负压引流、保留导尿各一根，腹部伤口敷料干燥，予腹带固定，各引流管均妥善固定，引流通畅。术后遵医嘱予一级护理、病重、禁食、抗炎、补液等处理。患者术日18:30诉伤口疼痛难忍，遵医嘱予NS100ml+地佐辛25mg以4ml/h微泵泵入后疼痛缓解。07-15遵医嘱予NS100ml+生长抑素3mg以8ml/h微泵泵入。07-16停胃肠减压，07-17停一级、病重改二级护理，07-18停吸氧、禁食改流质饮食，停保留导尿，07-19停右颈内深静脉置管，07-21停切口负压引流一根，07-24停腹腔引流。既往史患者原有高血压病史十余年，十年前有甲状腺瘤切除手术史。家族史无肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、中风等家族史个人史无吸烟饮酒嗜好，其他情况无特殊辅助检查外院B超示：右肾积水本院CT示：胰胃部囊实性灶，囊腺瘤？胰尾末梢小囊肿，脾脏体积稍大。右下肺慢性炎症。术前护理问题1.P：2014-07-09

16:00焦虑：与环境改变，不了解疾病相关知识、担心手术及预后有关。I：1.热情接待病人，介绍病区环境、床位医生、责任护士、护士长，消除其陌生感。2.评估病人焦虑的程度，倾听病人的主诉。3.向患者及家属介绍疾病的相关知识、介绍手术的必要性及配合方法，取得病人的理解和配合。O：2014-07-1008:00患者焦虑减轻。2.P：2014-07-0916:00知识缺乏缺乏疾病相关知识及

治疗护理配合。I：1、向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项2、讲解手术方式，手术的作用，术后注意事项和配合要求。3、完善各项术前准备。O：2014-07-1008:00患者基本了解相关知识，能配合手术。术后护理问题1.P：2014-07-1419:00疼痛：与手术创伤有关。I：1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因，做好心理护理。

2.采取舒适的卧位，术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。

3．教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压伤口，床上移动时避免引流管的牵拉等。

4.遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。

5、提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。O：2014-07-2008:00患者切口疼痛轻，能忍受。2.P：2014-07-14

19:00体液不足的危险：与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不足等有关。I：1.观察引流液的色质量，必要时做好记录；观察尿量并做好记录。2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。O：07-2315:00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。3.P：2014-07-1419:00清理呼吸道低效：与术后痰液粘稠、切口疼痛不敢咳痰有关。I：1.保持病室内合适的温湿度。2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧。4.指导患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H协助患者翻身拍背。5.遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。O：07-2315:00患者掌握有效咳嗽，痰液能及时清除。4.P:2014-07-1419:00引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。I：1.妥善固定各引流管，维持胃管及负压引流管负压。2.定时挤压引流管，保持引流通畅，引流管保留合适的长度，体位改变后，及时调整引流管，保持引流通畅。3.及时倾倒引流液，保持有效引流。4.观察并记录引流液的色、质、量。5.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于引流管开口。O：07-2515:00各引流管在引流期间均保持有效引流。4.P:2014-07-1419:00引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。I：1.妥善固定各引流管，维持胃管及负压引流管负压。2.定时挤压引流管，保持引流通畅，引流管保留合适的长度，体位改变后，及时调整引流管，保持引流通畅。3.及时倾倒引流液，保持有效引流。4.观察并记录引流液的色、质、量。5.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于引流管开口。O：07-2515:00各引流管在引流期间均保持有效引流。5.P：2014-07-1419:00潜在并发症：出血、感染、胰瘘、梗阻。I：1.术后密切观察血压及脉搏变化，防止剧烈的呕吐及咳嗽。置腹腔引流管者，密切观察引流液的色质量，如短时间内出现大量红色液体，应立即通知医师处理。2.术后需严密观察病人的体温变化，观察腹腔引流的情况，观察有无全身中毒症状。3.注意观察术后3~4天肠蠕动的恢复情况，可拍腹部平片确定有无梗阻，指导患者早期床上功能锻炼，避免肠粘连。O：07-2515:00患者目前未出现并发症。6.P：2014-07-1419:00营养失调低于机体需要量：与术后禁食，引流丢失有关。I：1.遵医