2013年美国心脏学会急性s段抬高心肌梗死治疗指南

2013年美国心脏学会急性s段抬高心肌梗死治疗指南

2013年，美国心脏病学会（accfasa）指南团队对近年来的治疗进展进行了研究，更新了最新版本的指南，并发布了最新的急性st段高血压动脉病（stemi）治疗指南。1死于心肌梗死的建议1.1患者再灌注治疗的策略Ⅰ类推荐:(1)所有社区均应建立并维持STEMI的区域性治疗系统,该系统包括急诊医疗服务和基于医院服务活动的评价和质量持续改进。其服务实施可能由于参加临床试验而进一步促进(证据级别[LOE]:B)。(2)对症状符合STEMI的患者,建议急诊医护人员于首次医疗呼救(FMC)现场记录12导联心电图(LOE:B)。(3)对症状发作12h内STEMI患者,所有适合的患者应进行再灌注治疗(LOE:A)。(4)当急诊经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)可由有经验的术者快速进行,建议急诊PCI为再灌注疗法(LOE:A)。(5)对STEMI转运的筛选策略,当FMC至介入治疗的时间为90min或更短,建议直接转至可行PCI的医院,行急诊PCI(LOE:B)。(6)STEMI患者最初就诊于或被转运到不能行PCI的医院,当FMC至介入治疗的时间为120min或更短,建议立即转至可行PCI的医院行急诊PCI(LOE:B)。(7)当FMC至可行PCI医院进行介入治疗的预计时间由于延误而超过120min时,STEMI患者在不能行PCI的医院,且无溶栓的禁忌证,立即行纤溶治疗(LOE:B)。(8)当适合纤溶治疗并被选择为主要的再灌注治疗时,应在到达医院30min内行纤溶治疗(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)发病12~24h的STEMI患者,临床和(或)心电图显示进行性缺血,再灌注治疗是合理的,这些患者急诊PCI是首选的治疗策略(LOE:B)。1.2院外心脏中pi患者,曾停治疗Ⅰ类推荐:(1)对昏迷的STEMI患者,由于室颤或无脉性室性心动过速导致院外心脏骤停,包括正在进行急诊PCI患者,尽快开始低温治疗(LOE:B)。(2)院外心脏骤停复苏的患者,起初心电图显示STEMI,当需要冠脉造影和PCI时应该立即实施(LOE:B)。2在可行性医院进行重新注射治疗的建议：推荐基准2.1治疗stemi患者发生合心源性休克或急性严重心力衰竭b的并发症Ⅰ类推荐:(1)STEMI患者缺血症状发作持续小于12h,应行急诊PCI(LOE:A)。(2)STEMI患者缺血症状发作持续小于12h,合并溶栓禁忌证,无论FMC后延误多长时间,应该行急诊PCI(LOE:B)。(3)STEMI患者合并心源性休克或急性严重心力衰竭(HF),无论心肌梗死发病后延误多长时间,应行急诊PCI(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)STEMI患者症状发作后12~24h,如果临床和(或)心电图仍有进行性心肌缺血的证据,急诊PCI是合理的(LOE:B)。2.2活血化瘀吸吮装置Ⅱa类推荐:(1)对正在进行急诊PCI的患者,血栓抽吸装置手工抽吸是合理的(LOE:B)。2.3裸支架或药物支架Ⅰ类推荐:(1)STEMI患者急诊PCI支架置入有用(裸支架或药物支架)(LOE:A)。(2)出血风险高、不能服用双联抗血小板药物1年、预计年内可能进行有创性检查治疗或手术的患者,应该使用裸支架(LOE:C)。2.4血小板糖蛋白b/a受体抗剂Ⅰ类推荐:(1)急诊PCI前应给予阿司匹林162~325mg(LOE:B)。(2)PCI后阿司匹林应该长期持续(LOE:A)。(3)STEMI患者行急诊PCI时或尽早给予一种负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。包括:氯吡格雷600mg(LOE:B)或普拉格雷60mg(LOE:B)或替格瑞洛180mg(LOE:B)。(4)对STEMI患者急诊PCI过程中接收支架治疗者(裸支架或药物支架),P2Y12受体抑制剂应持续服用1年,使用如下维持剂量。氯吡格雷每日75mg(LOE:B)或普拉格雷每日10mg(LOE:B)或替格瑞洛90mg每日两次(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)急诊PCI后每日81mg阿司匹林的维持量是合理的(LOE:B)。(2)有选择的STEMI患者接受普通肝素后,在行急诊PCI时应开始静脉给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗,如阿昔单抗(LOE:A),替罗非班大剂量静推(LOE:B),或依替非巴肽两次静推(LOE:B)。Ⅱb类推荐:(1)对STEMI准备行急诊PCI,可以在进入导管室前静脉给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(如救护车,急诊室)(LOE:B)。(2)STEMI患者正在进行急诊PCI,可以冠脉内给予阿昔单抗(LOE:B)。对置入药物洗脱支架患者,可以考虑P2Y12抑制剂持续使用一年以上(LOE:C)。2.5血小板糖蛋白b/a受体抗剂Ⅰ类推荐:(1)STEMI患者正在进行急诊PCI,推荐下列支持性抗凝治疗策略:普通肝素需静推追加,维持ACT治疗目标水平,需考虑是否使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(LOE:C),或比伐卢定提前合用或不合用普通肝素治疗(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)STEMI行急诊PCI患者,出血风险高,应该单独使用比伐卢定,优于联合使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(LOE:B)。3在不能接受康复训练的医院3.1fmc的治疗Ⅰ类推荐:(1)在无禁忌证时,对STEMI患者,当缺血症状发作12h内,预料急诊PCI治疗不能在FMC后120min内实施,应给予溶栓治疗(LOE:A)。Ⅱa类推荐:(1)无溶栓禁忌证以及PCI不能实施,症状发作后12~24h,临床和(或)心电图证据显示持续缺血,以及大面积心肌处于梗死风险或血流动力学不稳定,STEMI患者纤溶治疗是合理的(LOE:C)。3.2抗纤溶剂、辅助抗癫痫药物3.2.1纤溶治疗联合用药Ⅰ类推荐:(1)阿司匹林(162~325mg负荷剂量)和氯吡格雷(≤75岁患者300mg负荷剂量,>75岁患者给予75mg)用于STEMI接受纤溶治疗的患者(LOE:A)。(2)对STEMI接受纤溶治疗的患者,阿司匹林应该长期持续服用(LOE:A),而氯吡格雷75mg/d至少服用14d(LOE:A)并持续1年以上(LOE:C)。Ⅱa类推荐:(1)纤溶治疗后阿司匹林81mg/d的剂量合理,优于更高的维持剂量(LOE:B)。3.2.2推荐的方案推荐方案Ⅰ类推荐:(1)STEMI患者,进行纤溶再灌注治疗,应该接受抗凝治疗至少48h,指定医院的持续时间建议8d以上否则直至再血管化如果进行(LOE:A)。推荐的方案包括:普通肝素的使用,根据体重调整静推及输注剂量,以维持aPTT在正常的1.5~2倍持续48h,或直至再血管化治疗(LOE:C)。依诺肝素的使用,根据年龄、体重、以及肌酐清除率,给予静脉推注,随后15min皮下注射,对指定的医院持续8d以上或直至再血管化治疗(LOE:A)。磺达肝癸钠的使用,开始2.5mg静推,如果肌酐清除率>30mL/min则随后24h后皮下注射每日1次,对指定的医院持续8d以上或直至再血管化治疗(LOE:B)。3.3转运pci的医院行动教育纤溶治疗后STEMI患者转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影。Ⅰ类推荐:(1)STEMI患者病情恶化进展为心源性休克或严重急性HF患者,无论心肌梗死发病后延误多长时间,病情合适建议立即转运可行PCI的医院行冠状动脉造影(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)纤溶再灌注治疗后证据显示失败或再闭塞的STEMI患者,紧急转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影是合理的(LOE:B)。(2)STEMI患者接受纤溶治疗,即使血流动力学稳定以及临床证据再灌注成功,转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影是合理的。在接受医院如果可以进行冠状动脉造影,理想是24h内,但不应在纤溶治疗后最初2~3h内进行(LOE:B)。4延迟治疗：推荐基准4.1常用无创性心肌缺血评估Ⅰ类推荐:(1)准备行再血管化治疗,STEMI患者合并下列任一项,应进行心导管检查和冠状动脉造影:就诊后病情恶化为心源性休克或急性严重HF患者(LOE:B),出院前无创性心肌缺血评估为中到高危发现(LOE:B)或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血(LOE:C)。Ⅱa类推荐:(1)证据显示纤溶治疗后再灌注失败或再次闭塞患者,有行延期PCI的指证,在接诊医院有条件的情况下应尽快进行。(LOE:B)。对于成功溶栓治疗后病情平稳的ST段抬高心梗患者,出院前冠状动脉造影是合理的。适宜条件下应尽早进行冠脉造影,24h内最佳,但应避免在溶栓后的最初2~3h内(LOE:B)。4.2心肌缺血与预后Ⅰ类推荐:(1)对冠脉严重狭窄病变的患者合并下列任一项的患者,梗死相关动脉解剖严重狭窄病变的PCI应该进行:心源性休克或急性严重HF(LOE:B);出院前无创性心肌缺血评估为中到高危发现(LOE:C);住院期间自发或轻微活动后诱发心肌缺血(LOE:C)。Ⅱa类推荐:(1)再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有行延期PCI的指证,在接诊医院有条件的情况下应尽快进行(LOE:B)。(2)对于进行溶栓治疗后的病情平稳的ST段抬高心梗患者,其显著狭窄的闭塞动脉有行延期PCI治疗指征。在接诊医院有条件的情况下应尽快进行,24h内最佳,但应避免在溶栓后的最初2~3h内(LOE:B)。Ⅱb类推荐:(1)对于病情平稳的ST段抬高性心肌梗死患者,发病24h后,对显著狭窄的梗死动脉的延期PCI是介入治疗的一部分(LOE:B)。4.3分次单独的非梗死相关动脉的pci治疗Ⅰ类推荐:(1)对于具自发性心肌缺血症状的患者,非急诊PCI治疗,进行分次单独的非梗死相关动脉的PCI治疗(LOE:C)。Ⅱa类推荐:(1)无创性检查心肌缺血评估为中到高危发现,非急诊PCI治疗,进行分次单独的非梗死相关动脉的PCI治疗(LOE:B)。4.4pci的给药与维持Ⅰ类推荐:(1)PCI后,阿司匹林应该持续无限期使用(LOE:A)。(2)氯吡格雷应该按下列规定给予:如果纤溶治疗后24h内行PCI,之前未接受负荷剂量的氯吡格雷,PCI时或之前给予300mg负荷剂量的氯吡格雷(LOE:C)。如果纤溶治疗后24h以后行PCI,之前未接受负荷剂量的氯吡格雷,PCI时或之前给予600mg负荷剂量的氯吡格雷(LOE:C)。以及PCI后应给予75mg/d的剂量(LOE:C)。Ⅱa类推荐:(1)PCI后,81mg/d的阿司匹林合理,优于更高剂量的维持量(LOE:B)。(2)普拉格雷以60mg的负荷剂量,一旦冠脉解剖结构明确,之前未接受负荷剂量的氯吡格雷,使用纤溶剂的同时给予是合理的,但普拉格雷不应在纤维蛋白特异性纤溶剂治疗后24h内给予,或非纤维蛋白特异性纤溶剂治疗后48h内给予(LOE:B)。(3)PCI后,普拉格雷10mg/d的维持量是合理的(LOE:B)。对有选择的患者单纯球囊扩张血管成形术可能被应用。根据裸支架列举的推荐,STEMI患者单纯纤溶治疗后行球囊成形术,给予P2Y12受体抑制剂治疗可能是合理的。4.5外推足够剂量普通纤维素及内在稳定性Ⅰ类推荐:(1)对于溶栓后行PCI治疗的ST段抬高性心梗患者,若使用静脉普通肝素,只要需要则额外静推足够剂量普通肝素维持全过程,并要考虑是否使用了GPIIb/IIIa受体拮抗剂(LOE:C)。(2)对于溶栓后行PCI治疗的ST段抬高性心梗患者,若之前8h已皮下注射依诺肝素,无需追加,若8~12h之前注射最后一剂依诺肝素,需追加0.3mg/kg依诺肝素(LOE:B)。5动脉间骨折cabg：推荐规范5.1不同类型患者的cabg,可选择手术补短板loe:bⅠ类推荐:(1)STEMI患者冠脉解剖不适宜PCI,其发生进行性或复发性心肌缺血,心源性休克、严重HF、或其他高危特性,适宜急诊CABG(LOE:B)。(2)STEMI患者推荐行CABG,同时手术修补机械缺损(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)STEMI患者血流动力学不稳定以及需要紧急CABG,机械循环辅助支持治疗是合理的(LOE:C)。Ⅱb类推荐:(1)STEMI不合并心源性休克以及不适宜PCI或纤溶治疗,发病6h内可以考虑急诊CABG(LOE:C)。5.2血小板糖蛋白b/a受体抗剂Ⅰ类推荐:(1)紧急CABG前不应停用阿司匹林(LOE:C)。(2)如果可能,氯吡格雷或替格瑞洛至少在紧急体外循环CABG手术前24h前停用(LOE:B)。(3)短效静脉用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(依替巴肽、替罗非班),至少应在紧急CABG手术2~4h前停用(LOE:B)。(4)阿昔单抗至少应在紧急CABG手术12h前停用(LOE:B)。Ⅱb类推荐:(1)使用氯吡格雷或替格瑞洛24h内,可以考虑紧急不停跳CABG术,尤其当及时再血管化的益处大于出血的风险时。(LOE:B)。(2)使用氯吡格雷或替格瑞洛5d内普拉格雷7d内,可以考虑紧急CABG术,尤其当迅速再血管化的益处大于出血的风险时(LOE:C)。6一般药物治疗：推荐规范6.1受体阻断剂禁忌证Ⅰ类推荐:(1)TEMI患者不合并下列任何一项者,发病后最初24h内就应该服用β受体阻断剂:心衰体征,低输出量状态证据,心源性休克危险增加,或者其他口服β受体阻断剂的禁忌证。(LOE:B级)。(2)对于没有禁忌证的所有STEMI患者,β受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用。(LOE:B级)。(3)STEMI患者在发病后最初的24h内,对β受体阻断剂禁忌证,应重新评估决定随后的适用性(LOE:C级)。Ⅱa类推荐:(1)STEMI患者就诊时,无禁忌症,血压增高和持续性缺血,使用静脉注射β受体阻断剂是合理的。(LOE:B级)。6.2血管紧张素受体阻滞剂Ⅰ类推荐:(1)除非有禁忌证,前壁心肌梗死、HF、或射血分数低于或等于0.4的STEMI所有患者,发病后24h内应该使用血管紧张素转换酶抑制剂(LOE:A)。(2)有使用血管紧张素转化酶抑制剂的适应证,却对该抑制剂不能耐受的STEMI患者,应给于血管紧张素受体阻滞剂。(LOE:B)。(3)已经接受血管紧张素转化酶抑制剂和β阻滞剂的STEMI患者,但射血分数仍≤0.40或伴有症状性HF或糖尿病,无禁忌证,应给与醛固酮拮抗剂治疗。(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)对于所有无禁忌证的STEMI患者,均可使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗(LOE:A)6.3严格高密度的他汀治疗Ⅰ类推荐:(1)对没有禁忌证的所有STEMI患者,应开始或持续进行严格高强度的他汀治疗(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)对于STEMI患者,获得一次空腹血脂检查是合适的,最好在就诊的24h内(LOE:C)。7急性st段高血压死后并发症：推荐基准7.1增强患者延迟时间Ⅰ类推荐:(1)STEMI后泵衰竭导致的心源性休克,建议合适的患者行PCI或CABG急诊再血管化治疗,无论心肌梗死发病后延误时间多长(LOE:B)。(2)对不合适行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者,无禁忌证时,应给予纤溶治疗(LOE:B)。Ⅱa类推荐:(1)STEMI后心源性休克的患者,药物不能快速稳定血流动力学,主动脉内气囊反搏术治疗有益(LOE:B)。顽固心源性休克患者,另外可选择的方法,可考虑其他循