脑卒中发病机制和治疗进展

脑卒中发病机制和治疗进展

中风是临床上常见的急症之一。脑卒中已成为影响中国人民健康的重要疾病。根据世界卫生组织的研究，中国的脑卒中发病率是世界上最重要的。在我国参与的世界卫生组织的脑卒中研究数据显示,脑血管疾病的发生率在明显上升,几乎以每年增长9%的速率上升。我国第三次国民死因调查结果表明,脑卒中已经上升为中国第1位死因。近二十年监测结果显示,我国脑卒中年死亡人数逾200万,年增长速率达8.7%。脑卒中除了高致死率外,还具有高致残率和高复发率的特点,严重威胁国民生命和健康生活质量。临床统计表明,脑卒中的病死率约为20%~30%,存活的人中绝大部分都留有后遗症,约3/4不同程度丧失劳动能力,其中重度致残者约占40%。随着我国饮食结构的改变,我国高血压患者数量正在快速递增,随着人口老龄化的进程加速,预计脑血管病的发病率近期在我国还会继续上升,造成危害也将日趋严重。所以进一步加大防治的研究力度,降低脑卒中的发病率和病死率,已成为当前一项刻不容缓的重要任务。本文就近年来有关急性缺血性脑卒中(acuteischemicstroke,AIS)的发病机制和治疗进展综述如下。1灌注过熟系统脑血流量减少的程度和再灌注恢复的时间与AIS的严重程度呈正相关。随着缺血的进展,栓塞的动脉闭塞,脑血流量呈进行性下降。正常人脑血流为50~55mL/100g·min,当血流量降至15~20mL/100g·min时,即可引起脑组织的缺血反应,此时脑细胞电位接近衰竭阈值。当脑血流量低于10mL/100g·min时发生细胞离子泵和能量代谢衰竭,神经细胞迅速坏死。在缺血核心区和正常灌注区脑组织之间,是脑血流量中等度下降的缺血半暗带。在缺血半暗带,由于周围侧支循环代偿和近端供血动脉阻塞的共同影响,神经细胞虽然呈缺氧状态,生理功能已降低,但依旧存活,因此半暗区是治疗手段发挥作用的区域,一旦血流改善其功能即可恢复;若未能得到及时的治疗,由于灌注衰竭以及继发性内源性毒性产物的损害,神经细胞在几小时至几天内即会发生坏死。磁共振成像研究结果显示,有效的再灌注恢复时间约为4.5h,再灌注越早恢复得到保全的脑细胞越多,治疗效果越好。有限的治疗时间窗体现了“时间就是脑组织”的概念,因此越是早期的治疗就越能尽可能地减少因缺血造成的脑损伤,从而提高脑细胞的功能并改善患者预后。2ai的治疗2.1基础治疗2.1.1入院时及入院14d内的血压变化当AIS患者出现意识障碍或因延髓受损致呼吸受阻时应给予辅助通气,缺氧患者应吸氧。高血压是脑卒中最重要的危险因素之一,抗高血压治疗在脑卒中的一级和二级预防中起着积极作用,可减少脑血管病的首发和复发。王大力对121例急性缺血性脑卒中患者进行了研究,干预组在对照组治疗的基础上给予降压治疗,使其24h内收缩压降低10%~20%,至入院第7天时血压降至140/90mmHg以下,14d内血压维持在这一水平,动态监测两组患者入院14d内的血压变化,观察两组患者入院时及入院14d时的神经功能缺损程度、临床疗效,并进行死亡登记。结果两组患者在入院14d后NIHSS评分均呈下降趋势;干预组神经功能改善更明显,在14d时NIHSS评分低于对照组(P<0.05),临床疗效亦优于对照组(P<0.05)。经排除可能的影响因素后,结果仍显示降压治疗独立影响着急性缺血性脑卒中患者的近期预后,血压干预可使患者14d死亡/致残的风险降低。因此作者认为,给予缺血性脑卒中急性期患者合理降压干预,有利于患者早期神经功能恢复,降低14d死亡/致残风险。2.1.2脑梗死血肿术后急性缺血性脑卒中患者可出现应激性血糖增高,患者并发高血糖时可加重脑水肿和缺血后的脑损害,使梗死面积扩大,致残程度、病死率增高,康复延迟。因此,对于高血糖AIS患者要注意控制其血糖在正常范围内,且在治疗过程中尽量避免使用高渗葡萄糖。2.1.3临床治疗辅助治疗高压氧能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态,对于与缺血缺氧相关的疾病患者有显著疗效。田家林等报道,高压氧综合治疗能显著改善急性脑梗死患者神经功能缺损,提高其日常生活能力和认知功能,有利于患者全面康复。姚风春等通过有关研究,主张高压氧治疗AIS患者应尽量在发病后早期(24h内)开始。2.1.4并发症的治疗对出现感染或有意识障碍的AIS患者要进行抗感染治疗;对脑卒中梗死后出血形成血肿者,根据脑出血程度行微创引流或手术开窗减压治疗。2.1.5脑水肿导致颅内压升急性脑缺血患者在脑梗死病变部位周围的脑组织因组织坏死出现脑水肿,导致颅内压升高,使硬脑膜和大血管受挤压;这种情况在小脑梗死患者中更为明显。因此,对AIS患者在脑梗死急性期治疗控制脑水肿,降低颅内压也是关键的治疗措施之一。2.2溶栓治疗的并发症和随访尽早改善AIS患者缺血半暗带内的血液供应,能使缺血半暗区内的神经元功能得到恢复,降低神经功能损害所引发的后遗症。所以对于AIS患者,溶栓是首选的治疗措施。但溶栓治疗必须满足以下条件:患者出现急性缺血性脑卒中的临床表现,临床神经功能缺损程度一般要求NIHSS>4分;年龄在18~80岁;必须行脑CT排除颅内出血。溶栓治疗可在发病6h内开始,且越早效果越好。一般认为脑梗死的溶栓治疗时间窗是3~6h。合并高血压、糖尿病、心房纤颤等均不是溶栓治疗的禁忌证,但需要排除以下情况:近3个月内有头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史;有颅内出血史;收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg,经治疗未达标者;有已知出血性疾病和有出血倾向者;实验室检查提示血小板计数<100000/mm3、血糖<2.7mmol/L;口服抗凝药INR>1.5或48h内接受过肝素治疗APTT超出正常值范围者;合并严重全身疾病和恶性肿瘤者;发病时间>3h的严重卒中患者(NIHSS>22分)。在溶栓治疗的过程中,如果患者出现严重的头痛、恶心或呕吐、急性血压增高,应立即停用溶栓药物,紧急进行头颅CT检查。如果溶栓治疗后患者神经功能恶化,NIHSS增加≥4分,应怀疑合并症状性脑出血,尽快复查脑CT。一般脑CT复查在溶栓治疗后24~36h内,并尽可能在7~10h内再次复查脑CT。如果没有合并出血并发症,一般不需要复查凝血功能和血小板等。2.2.1接与闭物接触动脉溶栓是通过DSA确定栓塞部位,经微导管在血栓处注入药物,使溶栓剂直接与闭塞物接触使之溶解,从而使血管再通率增加、诊断准确度提高和给予药物总剂量减少。近年来,动脉溶栓因其溶通率高而备受关注,动脉溶栓能显著改善患者的功能转归,是最有效挽救患者缺血半暗带,最有希望治疗急性脑梗死的方法之一。2.2.2溶栓治疗的药物静脉溶栓简便易行、迅速可靠,是目前广泛应用于AIS患者的治疗方法,尤其适用于基层医院。但用药期间需注意患者出凝血时间及血纤维蛋白原含量。研究表明,溶栓治疗最好在患者缺血发生6h内进行,能获得良好效果。常用药物有组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或尿激酶(UK)。Westermann等认为UK是目前公认的治疗早期(6h内)急性缺血性脑卒中的有效药物。因UK价格便宜,目前在国内被广泛应用,临床上采用UK一次大剂量(100~150万U)静脉冲击疗法治疗超早期脑卒中患者,积累了较多的经验并取得了良好的疗效。2.2.3动-动脉溶栓静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中方便快速,只要有CT检查在基层医疗单位就能应用,而且能在患者发病之后较短的时间内开始进行治疗。静脉溶栓对患者大血管闭塞的再通率较低,而动脉溶栓再通率较高,因此对大血管闭塞者动脉溶栓比静脉溶栓治疗的效果更好。但动脉溶栓的操作复杂,耗时较长,在操作中可能会错过最佳溶栓时间窗。从理论上讲,动、静脉联合溶栓治疗AIS患者是一种较好的方法。王文明等报道,对急诊AIS病例采用动静脉溶栓治疗能获得满意疗效,安全可靠。陈丽丽等对动静脉溶栓治疗效果不好的后循环梗死患者再采用动脉溶栓治疗也获得了良好的效果。2.3抗凝和抗血小板聚集2.3.1中、重度卒中患者(1)不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中早期复发或改善神经功能和预后;(2)不建议在24h内开始使用组织型纤溶酶原激活药(rt-PA)抗凝治疗;(3)考虑到严重的颅内出血并发症,不建议对中、重度卒中患者行紧急抗凝治疗。但对短暂性脑缺血发作(TIA)频繁发作者、进展性卒中、心房纤颤患者可以立即开始抗凝治疗;房颤患者发生脑栓塞时,若为进展性可以立即开始抗凝治疗,若非进展性,则推荐14d后再行抗凝治疗,建议长期口服抗凝剂。对椎基底动脉血栓形成者,进行抗凝治疗前必须排除抗凝治疗的禁忌证。常用抗凝治疗药物有肝素、低分子肝素和华法林。2.3.2脑梗死再发案动脉粥样硬化斑块破裂后,血小板黏附在内皮下的成分如胶原组织等可触发多个放大通路导致血栓形成。颈动脉粥样硬化斑块的稳定性与缺血性脑血管病的发生呈正相关,因此如何稳定血小板使其不被激活,使粥样斑块稳定,改善脑侧支循环成为预防脑梗死再发、降低致残率发生的重要治疗策略。目前常用药物有:(1)环氧化酶抑制剂,代表药物有阿司匹林;中国脑血管病防治指南建议,对于无禁忌证、未行溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,应在发病后使用阿司匹林;溶栓的患者应在溶栓24h后使用阿司匹林,推荐剂量150~300mg/d,2~4周后改为预防剂量。(2)二磷酸腺苷受体阻滞剂,代表药物有氯吡格雷和噻氯吡啶;(3)磷酸二酯酶抑制剂,代表药物有双嘧达莫和西洛他唑。以上药物可单独应用也可联合应用,均能获得良好的治疗效果。2.4抗癫痫药物使用神经细胞保护剂治疗,可阻止AIS患者急性缺血所造成的半暗区内的神经细胞毒性物质对神经元的进一步损伤。2.4.1国家免疫药物系统亚低温对急性缺血性脑卒中的治疗作用主要是降低脑耗氧量及细胞代谢率,减少脑组织的能量代谢和乳酸堆积以及蛋白质合成,抑制兴奋性氨基酸的释放和白细胞介导的炎症反应;抑制缺血引起的多巴胺释放、内源性毒性产物对脑细胞的损害;脑代谢率的下降还能抑制主要酶系统活性,抑制神经元凋亡,达到逆转脑卒中后神经细胞损伤作用。亚低温治疗选择脑温一般控制在32℃~35℃,脑温过高不能起保护作用,脑温过低容易使患者出现心室纤颤,加重脑水肿或出现脑水肿反跳。2.4.2氧自由基因当缺血进入再灌注阶段,导致大量白细胞浸润、产生大量的自由基并释放毒素,自由基的产生可导致蛋白质、脂质和核酸过氧化,细胞膜受损。氧自由基,尤其是超氧阴离子是局灶性脑缺血再灌注后脑水肿形成和细胞凋亡的主要原因。依达拉奉是目前临床试验证明惟一有效的自由基清除剂,国内外研究结果显示,它通过清除自由基、抑制脂质过氧化和对血管内皮的保护等多种途径,对缺血再灌注损伤有明显保护作用。2.4.3抑制钙离子内流在脑缺血期因为细胞内Ca2+超载和兴奋性氨基酸受体的激活,会影响细胞信息传递的各个环节。对AIS患者进行治疗,必须