ICU常用镇静药物学习-郭荣-2015.04.22

ICU常见镇静药物学习基地学生：郭荣带教老师：韩芙蓉日期：2015.04.221目录ICU患者镇静的目的和意义1镇静的评价系统2ICU常见镇静药物3镇静药品学习小结42第一部分ICU患者镇静药物使用的目的和意义3第一部分ICU患者镇静药物使用的目的和意义ICU患者1.自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。2.环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。3.隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。4第一部分ICU患者镇静药物使用的目的和意义ICU患者镇静的指征

疼痛原发疾病、各种监测治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等疼痛的诱发因素可以导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加等

焦虑原因：噪音，灯光刺激，室温过高或过低；对自己疾病和生命的担忧；频繁的监测、治疗，被迫更换体位；各种疼痛；原发疾病本身的损害；对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；对家人和亲朋的思念等。焦虑的躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁动伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。

5第一部分ICU患者镇静药物使用的目的和意义ICU患者镇静的指征

谵妄因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因引起的一过性的意识混乱状态。且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状；表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。睡眠障碍失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备等)、灯光刺激，频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位；疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解等。

6第一部分ICU患者镇静药物使用的目的和意义镇静治疗的目的和意义

消除或减轻患者的躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋1帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆2减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全3降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担47第二部分镇静的评价系统8第二部分镇静的评价系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分(SAS)肌肉活动评分法(MAAS)脑电双频指数（BIS）定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。主观性镇静评分客观性镇静评分

临床常用的镇静评分系统9第二部分镇静的评价系统Ramsay评分标准临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。10第二部分镇静的评价系统Riker镇静和躁动评分标准分值定义描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静配合安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令11第二部分镇静的评价系统分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动肌肉活动（MAAS）评分标准12第三部分ICU常用镇静药物13第三部分ICU常用镇静药物理想的镇静药物特征

起效快，剂量-效应可预测；对呼吸和循环功能抑制轻；

不影响其他药物的生物降解；消除方式不依赖于肝、肾和肺功能；

消除半衰期短，且代谢产物无生物活性；

无药物蓄积作用。14第三部分ICU常用镇静药物镇静药物分类药物分类药品名称作用机制苯二氮卓类地西泮(diazepam)激动脑干网状结构和大脑边缘系统的GABAA受体劳拉西泮(lorazepam)咪达唑仑(midazolam)非苯二氮卓类唑吡坦(Zolpidem)选择性激动GABAA受体上的BZ1受体佐匹克隆(Dexzopiclone)GABA受体，但结合方式不同于苯二氮卓类短效全身静脉麻醉药丙泊酚(Propofol)激动GABAA受体α2受体激动剂右美托咪定(Dexmedetomidine)激动α2受体15第三部分ICU常用镇静药物药动学特点及镇静催眠剂量药物静注后起效消除半衰期活性代谢产物负荷剂量维持剂量地西泮2-5min20-50h有（镇静延长）0.02-0.1mg/kg--劳拉西泮5-20min11-22h无0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg咪达唑仑2-5min1.5-2.5h有（镇静延长）0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h唑吡坦口服制剂约2.4h无--睡前10mg佐匹克隆口服制剂约6h无--睡前2mg丙泊酚1-2min0.5-1h无1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h右美托咪定10-15min约2h无1ug/kg(10min)0.2-0.7ug/kg/h咪达唑仑丙泊酚右美托咪定16第三部分ICU常用镇静药物常用镇静药物--药效、适应症镇静药物药效特点适应症咪达唑仑起效快，持续时间短，清醒相对较快镇静强度是安定的2-3倍；1．麻醉前给药。2．全麻醉诱导和维持。3．椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。4．诊断或治疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等)时病人镇静。5．ICU病人镇静丙泊酚且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。与咪唑安定比较镇静效果似，停药后清醒快，拔管时间明显提早1.全身麻醉诱导和维持。2.重症监护患者辅助通气治疗时的镇静。3.单独或与局部麻醉药联合使用，用于诊断和手术过程中的镇静。右美托咪定具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，可产生近似自然睡眠的镇静作用，同时具有一定的镇痛、利尿作用用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。急性躁动快速镇静短期的镇静急性躁动快速镇静需要快速苏醒的镇静短期和长期镇静治疗需要联合用药的镇静以上药物均禁忌的镇静17第三部分ICU常用镇静药物常用镇静药物—不良反应、禁忌镇静药物不良反应禁忌咪达唑仑1．嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。2.静脉注射可发生呼吸抑制及血压下降,低血容量患者尤著重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用丙泊酚1.剂量依赖性低血压、心动过缓和呼吸抑制，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。2.部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。3.常见开始注射时有局部疼痛。4.长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症16岁以下重症监护的病人禁止使用丙泊酚作为镇静用药。右美托咪定最常见的不良反应为低血压、心动过缓及口干。（它没有明显心血管抑制及停药后反跳；对呼吸无明显的抑制）--用于小儿仍属说明书外，但国内外大量文献资料和使用经验，可静脉泵注负荷量0.3-1ug/kg；维持量为0.1-0.7ug/kg/h丙泊酚输注综合征：多发于儿童的丙泊酚输注后出现的代谢性酸中毒、高血脂症、横纹肌溶解、心脏衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停症状等。18第三部分ICU常用镇静药物常用镇静药物—药物过量、相互作用镇静药物药物过量药物相互作用咪达唑仑1．一般主为中枢抑制-从过度镇静到昏迷、精神失常、昏睡、肌肉松弛或异常兴奋。多只需注意监测生命体征即可。2．严重过量可导致昏迷、反射消失、呼吸循环抑制和窒息，需采取相应的措施(人工呼吸、循环支持)，以及采用拮抗剂如氟马西尼逆转。1.咪达唑仑可增强催眠药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉药和镇静性抗组胺药的中枢抑制作用。2．一些肝酶抑制药，特别是细胞色素P4503A抑制药物，可影响咪达唑仑的药代动力学，使其镇静作用延长。丙泊酚过量可能引起心血管和呼吸抑制。呼吸抑制可以用人工通气治疗。心血管抑制可能需要放低病人的头部，给予扩容和升压药。1.本品和琥珀胆碱或新斯的明合用后，可能出现心动过缓或心跳骤停。2.需特别强调的是，丙泊酚与吸入麻醉剂、镇痛剂、肌松剂或局部麻醉药合用时能加深麻醉并增加心血管方面的不良反应.右美托咪定最显著的影响是一度房室传导阻滞和二度心脏传导阻滞，随后房室传导阻滞和心脏传导阻滞在一分钟内自然消除。同时给予本品和麻醉剂、镇静剂、催眠药和阿片类可能导致药物作用的增强。19第三部分ICU常用镇静药物常用镇静药物—代谢排泄、特殊人群镇静药物代谢排泄特殊人群咪达唑仑本品在体内完全被代谢，主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。60%～70%剂量由肾脏排出体外。1.肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰病人，若使用咪达唑仑应减小剂量并进行生命体征的监测。2.不能用于孕妇，在分娩过程中应用须特别注意,单次大剂量注射可致新生儿呼吸抑制，肌张力减退，体温下降以及吸吮无力。咪达唑仑可随乳汁分泌，通常不用于哺乳期妇女。丙泊酚药物清除的代谢过程主要在肝脏，代谢物均没有活性。给予本品后，占给药剂量88％的药物以代谢产物形式通过尿排泄。1.肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。2.除非明确必要，否则丙泊酚不得用于孕妇。