硬膜下血肿清除术

硬脑膜下血肿清除术

手术护理查房

马莹学习内容第一部分：定义第二部分：适应症第三部分：手术配合第四部分：手术护理要点延伸硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织间的一层坚韧的薄层膜状结构，是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的”硬膜外“，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下在这两个间隙造成的血肿，也就被称为硬膜下血肿和硬膜外血肿。血肿的形状会有不同，一个是半月形的一个是梭形的，出血部位不同造成的临床表现也不同。简单地说：硬膜下出血：出血在硬脑膜之下往往有脑组织明显挫伤，比较容易引起脑水肿等，往往有意识障碍。多是对冲损伤。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之间往往有颅骨骨折头疼剧烈常伴有呕吐，不合并脑及其他损伤的话意识比较清楚。多是直接暴力之下的损伤硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡不会直接接触到脑组织，并且因为硬膜的限制血肿不容易出现扩散，很容易包在一块在CT或磁共振上面出现一个凸透镜形状的影子。因为不合并脑其它损伤的话意识比较清楚硬膜下血肿，基本上属于直接在脑组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制的东西了，所以出血很容易向两面渗透，所以他的表现就会在靠近脑组织的一边看到血肿贴着脑组织的纹理，另一边贴着脑膜变成新月形状所以往往有脑组织挫伤，有意识障碍第一部分：概述硬脑膜下血肿是一种常见的、致命的、却又不可逆的继发性疾病，常继发于对冲性脑挫裂伤或皮质静脉撕裂，多见于额颞部。急性硬膜下血肿症状类似硬膜外血肿，但昏迷时间长，中间清醒期不明显。症状取决于血肿的扩展。除有颅内压增高的症状外，常随着血肿推移脑组织导致脑疝危及生命。一旦确诊需要立即手术病因急性硬脑膜下血肿是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，属复合型硬膜下血肿。急性硬膜下血肿出血来源多为脑挫裂伤皮质动静脉破裂，多为复合型硬膜下血肿，即与同部位脑内血肿、脑挫伤并存，个别与硬膜外血肿并存；部分急性硬膜下血肿出血来源于桥静脉损伤，原发损伤轻微，此类血肿多不伴有脑挫裂伤或脑挫伤轻微，称为单纯性血肿临床表现急性硬膜下血肿多合并较重脑挫伤，临床分类大多数为重型颅脑损伤，伤后原发昏迷多较深，复合性硬膜下血肿中间清醒期少见，多表现意识障碍进行性加重，较少出现中间清醒期，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。在脑挫伤的基础上随着血肿的逐渐形成可迅速形成脑疝进入深昏迷。与单纯脑挫伤比较颅内压增加更加显著，患者伤后意识障碍更为严重。颅内压增高症状如呕吐、躁动比较常见；生命体征变化如血压升高、脉压差增大、呼吸及脉搏缓慢、体温升高等明显。伤后早期可因脑功能区的损伤和血肿的压迫产生相应的神经系统局灶性体征，如：中枢性面舌瘫及偏瘫、失语、癫痫等；出现小脑幕切迹疝时出现同侧瞳孔散大、眼球固定，对侧肢体瘫痪，治疗不及时或无效可迅速恶化出现双侧瞳孔散大、去皮质强直及病理性呼吸，进入濒危状态。特急性颅内血肿常见于减速性对冲性损伤所致硬膜下血肿。单纯性急性硬膜下血肿多有中间清醒期，病情进展相对较慢，局部损伤体征少见，颅内压增高表现及出现小脑幕切迹疝后表现与复合性硬膜下血肿相似。若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。检查辅助检查首选CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；颅骨X线平片检查，约有半数患者可出现骨折。1.CT扫描可于就诊后迅速完成，表现为脑表面的新月形高密度影，内侧皮质内可见点片状出血灶，脑水肿明显，同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位，是目前颅脑损伤、颅内血肿首选且最常用确诊依据。2.MRI可清晰显示血肿及合并损伤的范围和程度，但费时较长，有意识障碍者不能配合检查，多不应用于急性期颅脑损伤患者。诊断对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其临床表现各具特点；小儿脑受压症状出现较早，较重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老年人因血管硬化，脑萎缩，脑的活动度大，故轻微头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿反应不如青年人重，但组织修复能力差，恢复慢，并发证多，病死率亦高。治疗急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应刻不容缓，争分夺秒地尽早施行手术治疗。第二部分：手术适应症1.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿>40ml，并且引起脑组织受压着2.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿<40ml，但同侧局部合并凹陷性骨折，脑挫裂伤或脑内血肿并且引起中线结构向对侧偏移>1cm、脑室或脑池受压明显或引起小脑幕切迹疝者。3.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿<40ml但引起明显神经系统功能损伤者4.经钻孔探查术证实有硬膜下血肿者麻醉方式：气管插管全身麻醉手术体位：侧卧位或根据外伤部位选择体位常用手术器械及物品：脑外器械包，1号、4号丝线，绷带卷。特殊器械及物品：颅骨电钻全套，冷光源全套，高频电刀，电动吸引器，双极电凝，骨蜡，脑棉，止血纱布，明胶海绵，头圈，脑室引流管，脑室引流袋，脑外手术薄膜。第三部分：手术配合

手术步骤

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消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。2头皮注射肾水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。3

弧行切开皮肤，皮下及腱膜层4

游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板。5

切开及剥离骨膜，显露颅骨。6于血肿骨板上方钻孔。7

切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。8

轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块。9

锯开骨瓣，在需切开骨瓣的边缘上钻一小骨孔，再用线锯锯开颅骨瓣，扩大硬脑膜切口。递骨膜剥离子撬开骨瓣，湿纱布包裹，妥善保管。5*12圆针1号丝线悬吊硬膜。10

检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血。11

硬脑膜下放置引流管