临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-传染病

临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-传染病[问答题]1.艾滋病的鉴别诊断正确答案：<1>.其他原因引起的免疫功能低下。<2>、肝炎、结核、自身免疫病等引（江南博哥）起低热的全身性疾病。<3>、细菌性痢疾。<4>、恶性肿瘤。<5>、细菌性肺炎。<6>、原发性真菌感染。<7>、原发性CD4+淋巴细胞减少症(ICL)。[问答题]2.男孩，8岁。高热、头痛伴呕吐、惊厥1天。患儿近1天突发高热，体温最高达39.3℃，伴畏寒、剧烈头痛。入院前呕吐3次，呈喷射性，呕吐物为胃内容物。发生惊厥一次，于2月1日急诊入院。查体：T39.1℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。神志欠清，烦躁不安。全身皮肤散在多数瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。克氏征阳性。实验室检查：血WBC20×109/L，N0.90。腰穿：脑脊液压力280mmH2O，外观混浊，潘氏试验强阳性，有核细胞6000×106/L，多核88%；脑脊液涂片可见革兰阴性肾形双球菌；糖和氯化物明显降低。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断流行性脑脊髓膜炎（二）诊断依据<1>、流行病学冬春季发病，儿童。<2>、典型的临床表现高热、头痛、呕吐、惊厥，皮肤瘀点、瘀斑，脑膜刺激征。<3>、实验室检查血白细胞及中性粒细胞明显升高。脑脊液检查呈化脓性改变，脑脊液涂片可见革兰阴性肾形双球菌，糖和氯化物明显下降。二、鉴别诊断<1>、其他病原菌引起的化脓性脑膜炎包括肺炎球菌脑膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎等。<2>、病毒性脑膜炎<3>、结核性脑膜炎三、进一步检查脑脊液细菌培养和药敏。四、治疗原则<1>、抗菌治疗首选青霉素。<2>、对抗治疗物理降温、甘露醇脱水降颅压、镇静剂抗惊厥等。[问答题]3.男孩，1岁6个月。发热、呕吐2天，惊厥2次入院。患儿2天前无明显诱因开始发热，体温波动在38～39.5℃，口服对乙酰氨基酚体温可暂时下降，几小时后再次发热。呕吐每日3～4次，呕吐物为胃内容物。精神萎靡，时有烦躁，用手拍头部。今天仍有发热，并出现惊厥2次，表现为双眼上翻，四肢抽动，呼之不应，每次持续约5～6分钟。抽后精神差，为进一步诊治收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史，按时预防接种。已添加辅食，会说简单话，会走路，家族中无发热惊厥者。体检：T38.5℃，P130次/分，R38次/分，BP90/60mmHg。急性病容，烦躁，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及啰音，心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈抵抗(+)，Kernig征(+)，Babinski征(+)。实验室检查：血常规：Hb116g/L，RBC4.0×1012/L，WBC19.0×109/L，N0.86，10.14，PIB05×109/L。C反应蛋白(CRP)56mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断化脓性脑膜炎。<2>、诊断依据①1岁6个月幼儿系化脑好发年龄，急性起病；②发热、烦躁、精神萎靡等感染中毒症状。③头痛、呕吐、惊厥等颅内压增高表现；④查体：脑膜刺激征(+)，病理征(+)。⑤化验血WBC高，中性粒细胞高，CRP高。<3>、鉴别诊断①病毒性脑膜炎；②结核性脑膜炎；③隐球菌性脑膜炎。<4>、进一步检查①脑脊液检查；②头颅CT/MRI检查；③血生化检查；④病原学检查。<5>、治疗原则①病原治疗：第三代头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松）；②对症治疗：降低颅内压。③一般治疗：适当限制入量，维持水电解质平衡；④短期应用糖皮质激素。[问答题]4.细菌性痢疾的概念正确答案：细菌性痢疾简称菌痢，一般特指志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。本病是夏秋季常见肠道传染病，其主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有感染性休克和（或）中毒性脑病。[问答题]5.男性，24岁，腹痛、腹泻3天，伴发热24小时。4天前，自觉饮食不当后出现腹痛，以左下腹及脐周痛为主，每日排便5-7次，为黄稀便混有黏液脓血，伴里急后重。1日前开始发热，体温波动在38℃～39℃，伴畏寒、寒战，并出现左下腹疼痛、腹泻，共10余次，初为黄稀便，后为黏液脓血便，量不多，伴里急后重。既往体健，无结核病史、药物过敏史。查体：T38.5℃，P106次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，急性病容，神志清，精神萎靡，无皮疹、发绀，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺无异常，HR106次/分，心音有力，未闻及杂音，腹平软，左下腹压痛，无反跳痛，其余部位无压痛，肝、脾未触及，肠鸣音7次/分，双下肢不肿。实验室检查：血常规WBC15.6×109/L，中性粒细胞88％，粪常规：白细胞满视野，RBC20～30/HP。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断急性细菌性痢疾（二）诊断依据<1>、青年男性患者，急性起病。<2>、饮食不当后出现腹痛、腹泻、黏液脓血便伴发热及里急后重。<3>、体温高，左下腹压痛。<4>、末梢血白细胞升高，便中可见大量红、白细胞。二、鉴别诊断<1>、急性阿米巴痢疾<2>、其他感染性肠炎<3>、急性出血坏死性肠炎<4>、溃疡性结肠炎三、进一步检查<1>、粪便培养。<2>、大便找虫卵及阿米巴原虫。<3>、肝功能及电解质检查，必要时行血气分析检查。<4>、必要时行肠镜检查。四、治疗原则<1>、注意生命体征变化，适当隔离，处理呕吐物及排泄物。<2>、病原治疗，抗菌治疗。<3>、支持疗法及对症处理。[问答题]6.男性，45岁。乏力、腹胀3个月，加重伴发热1周。患者3个月前无明显诱因感乏力、腹胀，伴食欲下降，无恶心、呕吐。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达38.5℃，遂来门诊就诊。发病以来尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5kg。20年前体检时发现HBsAg(+)，抗HBc(+)，抗HBeAg(+)。无高血压、心脏病及慢性肾脏病史。无长期服药史，无烟酒嗜好。母亲死于"慢性乙肝、肝硬化"，无遗传病家族史。查体：T38.2℃，P95次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作，面色灰暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm，移动性浊音(+)，肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规Hb105g/L，WBC6.5×109/L，N0.85，L0.15，Plt33×109/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L.A30g/L,G38g/L,TBi145.3μmol/L,DB1135.5μmol/L,HBV-DNA6.25×109copies/ml。腹水检查：外观为黄色，稍浑浊，比重1.016，WBC660×106/L，中性粒细胞0.75。腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）；(2)脾功能亢进；(3)自发性腹膜炎。<2>、诊断依据(1)慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进：①中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。②20年前体检发现：HBsAg(+)，抗HBc(+)，抗HBeAg(+)。③慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌，蜘蛛痣(+)，脾大，移动性浊音(+)，双下肢水肿。④肝功能：ALT、AST升高，胆红素升高，A/G倒置。HBV-DNA阳性。血红蛋白及血小板降低。(2)自发性腹膜炎：①肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。②查体：体温升高，移动性浊音(+)，腹部有压痛、反跳痛。③中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。<3>、鉴别诊断①其他类型肝硬化：丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝硬化等。②引起腹水的其他疾病：肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。<4>、进一步检查①尿常规、粪常规、粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。②甲胎蛋白(AFP)；③丙肝病毒标志物；④腹部B超或CT。<5>、治疗原则①一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化的食物及优质蛋白，软食。②应用抗菌药物；③腹水的治疗：限钠、利尿、输注白蛋白，必要时穿刺抽液。④抗病毒治疗；⑤保肝治疗及时症处理。[问答题]7.女性，19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。患者2天前中午在外就餐，当天晚上8点出现发热，体温39℃～40℃，伴畏寒、寒战、全身不适，同时出现腹痛，呈阵发性，位于下腹和脐周，大便共10次，开始为稀便带黏液，量较多，后为脓血便，量少，伴有明显的里急后重，无恶心、呕吐，自服黄连素3片/次，共服用2次，无好转。发病以来精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往体健，否认类似疾病发作史，否认慢性消化道疾病史。查体：T39.5℃，P130次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性热容病，眼窝稍内陷，皮肤弹性差，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率130次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛、肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音9次/分。双下肢无水肿。神经系统检查（-）。实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC14.5×109/L，NO.85，Plt250×109/L。粪常规：镜检WBC40～50/HP，RBC15～20/HP。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断急性细菌性痢疾。<2>、诊断依据①急性发热、腹痛、腹泻伴有明显的里急后重，大便为黏液脓血便。有在外就餐史。②急性热病容，高热，眼窝内陷有脱水表现，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。③血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，粪便镜检见大量白细胞和红细胞。<3>、鉴别诊断①其他感染性腹泻；②食物中毒；③急性阿米巴痢疾。<4>、进一步检查①粪培养+药敏试验，粪找阿米巴；②血电解质、血糖等；③动脉血气分析。<5>、治疗原则①选择敏感抗菌药物；②补充电解质、液体；退热、解痉止痛等。③卧床休息，限制饮食，营养支持治疗，消化道隔离至粪培养连续两次阴性。[问答题]8.病毒性肝炎的诊断及诊断依据正确答案：(1)主诉与病史①流行病资料：甲型和戊型病毒性肝炎可能有不洁饮食史，或与病毒性肝炎患者有密切接触史。甲型肝炎小儿多见，戊型肝炎成人多见。乙、丙、丁型肝炎可能有输血或血液制品史、手本或注射史，或与病毒性肝炎患者有生活密切接触史。乙型肝炎可见家庭聚集现象。②症状：急性病毒性肝炎起病多较急，可有发热、全身乏力及食欲缺乏、恶心、厌油等消化道症状，继之出现尿黄、巩膜和皮肤黄染。慢性病毒性肝炎轻者可无明显症状，常见症状可有乏力、全身不适、食欲缺乏、肝区不适或疼痛、腹胀、失眠、低热及一些肝外表现。(2)体征：可有肝大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛。多有脾大，病情严重者可有黄疸加深、腹水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。(3)辅助检查①肝功能异常程度随肝炎病情起伏而变化。②血常规可有贫血表现。②肝炎病毒学检测阳性。[问答题]9.细菌性痢疾的病原学正确答案：痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌，痢疾杆菌产生内毒素，是引起全身毒血症的主要因素；痢疾志贺菌还产生外毒素（志贺毒素），具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，而引起更严重的临床表现。痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科细菌弱，对各种化学消毒剂均很敏感。[问答题]10.细菌性痢疾的流行病学正确答案：(1)传染源：为菌痢病人及带菌者，(2)传播途径：通过消化道传播。(3)易感人群：普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉抗药性，故易复发和重复感染。(4)流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发；发病年龄以儿童发病率最高。[问答题]11.艾滋病的治疗原则正确答案：<1>.抗病毒治疗。<2>、免疫重建。<3>、治疗并发症。<4>、对症支持治疗。<5>、心理治疗。[问答题]12.艾滋病的病原学正确答案：HIV属于RNA反转录病毒，分为Ⅰ型(HIV-Ⅰ)和Ⅱ型(HIV-Ⅱ)。HIV对外界抵抗力较弱，离开人体后不易存活。对热敏感，60℃以上可迅速被杀死，56℃30分钟灭活。[问答题]13.艾滋病的流行病学正确答案：<1>.传染源：病人及HIV携带者是传染源。<2>、传播途径：性接触传播、经血传播和母婴传播等。<3>、易感人群：人群普遍易感。[问答题]14.艾滋病的进一步检查正确答案：<1>.急性感染期P24抗原阳性有助诊断。<2>、CD4淋巴细胞总数计数及C4+/CD8+淋巴细胞比值：CD4+淋巴细胞下降、及C4+/CD8+淋巴细胞比值<1有助于诊断。<3>、周围血WBC、Hb、RBC、血小板常有不同程度下降。<4>、β2微球蛋白、免疫球蛋白可增高。<5>、非典型病原体病原学检查。<6>、恶性肿瘤病理学检查。[问答题]15.病历摘要：男性，30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2～3次，正常稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约8kg，睡眠尚可。既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。吸烟10年，每天1盒，不饮酒。有冶游史。查体：T37.5℃，P84次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮肤未见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结，活动无压痛。巩膜无黄染，咽（-），甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及啰音，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下2cm，软无压痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。下肢不肿。实验室检查：Hb120g/L，WBC3.5×109/L，N70%，L30%，PLT78×109/L;血清抗HIV(+)。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。（4分）(2)诊断依据：（4分）①中年男性，慢性病程。（0.5分）②低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。（0.5分）③5年前曾输过血，有冶游史。（1分）④查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。（1分）⑤血WBC和PLT偏低，血清抗HIV阳性。（1分）<2>、鉴别诊断（6分）(1)病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴结肿大。肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。（2分）(2)结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病部位如肺结核，抗HIV阴性，而PPD多呈强阳性。（2分）(3)恶性淋巴瘤：有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。（2分）<3>、进一步检查（4分）(1)淋巴结活检：以确定Kaposi肉瘤或其他病变。（1分）(2)X线胸片：观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核。（0.5分）(3)肝功能和肝炎病毒学指标检查。（0.5分）(4)血液T淋巴细胞（CD4+和CD8+）检查。（1分）(5)必要时做骨髓检查。（1分）<4>、治疗原则（4分）(1)对症治疗。（1分）(2)抗HIV治疗。（2分）(3)并发症（Kaposi肉瘤）化疗。（1分）[问答题]16.患者男性，28岁。主诉：右侧肋胁部反复丘疹、水疱伴疼痛1年，复发1天。病史：患者1年前于右侧肋胁部发生群集性绿豆大小红色丘疹，很快变为水疱。曾于当地医院就诊，诊断为带状疱疹，予以抗病毒、营养神经及对症处理后，皮损消退，疼痛缓解。6个月前病情复发，自行处理后病情缓解。1天前于右侧肋胁部又发生类似皮损，伴有疼痛，遂来就诊。患者系同性恋，有吸毒史。查体：系统查体未见异常。右侧肋胁部见群集性绿豆大小丘疹、水疱，各簇皮损间可见萎缩性瘢痕或为正常皮肤，皮损基底皮肤发红。左侧皮肤未见类似皮损。辅助检查：血清抗HIV抗体阳性，CD4+淋巴细胞0.2×109/L。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断艾滋病。(2)诊断依据①青年男性。②同性恋、吸毒史。③反复发生带状疱疹。④血清抗HIV抗体阳性，CD4+淋巴细胞降低。<2>、鉴别诊断（5分）①复发性带状疱疹。②泛发型单纯疱疹。<3>、进一步检查（4分）艾滋病血清学确证实验。<4>、治疗原则（3分）①监测血浆病毒浓度和CD4+淋巴细胞计数。②在明显的免疫缺陷出现前（免疫系统较健全时，药物的不良反应也较少）实施抗病毒治疗。③至少应用两种药物联合治疗，以最大限度发挥抗病毒效果。[问答题]17.患者，男性，30岁。发热、乏力、消瘦1年。患者1年来无明显诱因发热，多呈低热，体温波动在37.2～38.5℃。伴乏力、全身不适、厌食。大便每天2～3次，稀便，无脓血，无腹痛。逐渐消瘦，1年来体重减轻10kg。曾到医院拍摄胸片、化验血尿粪常规未见异常。间断给予"抗炎、补液"治疗，病情不见好转。否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。有冶游史。查体：T37.9℃，P80次/分，R15次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，消瘦。左颈部和右侧腹股沟淋巴结肿大，大小约2cm×2cm,。心肺无异常发现。腹部平软，无压痛反跳痛，未触及肿块，肝肋下2cm,无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿。辅助检查：血Hb120g/L，WBC5.0×109/L。血清抗HIV阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断艾滋病。<2>、诊断依据①青年男性，低热乏力消瘦1年；②多处浅表淋巴结肿大，肝脏肿大。③血清抗HIV阳性；④有冶游史。<3>、鉴别诊断①恶性淋巴瘤；②病毒性肝炎；③结核病。<4>、进一步检查①淋巴结活检，以确诊或排除Kaposi肉瘤。②拍摄胸片，以除外肺结核。③肝功能、肝炎病毒学标志物检查，以排除病毒性肝炎。④血清CD4、CD8检测。⑤必要时作骨穿检查。<5>、治疗原则①对症治疗；②抗HIV治疗：鸡尾酒疗法；③并发症治疗：Kaposi肉瘤的化疗。[问答题]18.病毒性肝炎的治疗原则正确答案：(1)一般治疗：休息，饮食宜清淡、足够热量和丰富维生素，严禁饮酒。(2)适当使用非特异性护肝药及退黄药：如葡醛内酯（肝泰乐）、茵桅黄注射液等。(3)抗病毒治疗：如干扰素、拉米夫定、利巴韦林等。(4)中医中药治疗。[问答题]19.艾滋病的概述正确答案：艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速、发病缓慢、死亡率极高。[问答题]20.艾滋病的临床分期正确答案：我国于1996年7月1日起执行的《HIV/AIDS诊断标准及处理原则》标准中，将艾滋病分为3个阶段。<1>、急性感染期：HIV感染后4～6周后即可发热，全身不适，头痛，恶心，咽痛，肌痛，关节痛，皮疹，以及颈、枕部淋巴结肿大等。血清检查可检出HIVRNA及P24抗原。因CD8+T细胞升高使CD4/CD8比例倒置，血小板减少。一般持续3～14天后症状消失。<2>、无症状感染期：临床常无症状及体征，持续数月至数年。血中可检出HIVRNA、HIV核心及包膜蛋白抗体。此阶段实际上是AIDS的潜伏期，T细胞数尚正常。<3>、艾滋病：本期可有五种表现：①全身症状，如发热、盗汗、厌食、体重下降、慢性腹泻及易感冒等，全身淋巴结、肝脾肿大；②神经系统症状，有头痛、癫痫、进行性痴呆及下肢瘫痪等；③严重机会性感染，如肺孢子菌肺炎等；④继发性肿瘤，如卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等；⑤并发疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等。[问答题]21.艾滋病的诊断要点正确答案：<1>.HIV感染者：受检血清初筛试验，如酶联免疫吸附试验、免疫酶法或间接免疫荧光试验等方面检查阳性，再经确证试验，如蛋白印迹法、固相放射免疫沉淀等方法复核确诊者。<2>、艾滋病确诊病例(1)艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可确诊为艾滋病患者。①近期(3～6个月)体重减轻10%以上，且持续发热达38℃1个月以上；②近期（3～6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日3～5次）1个月以上；③卡氏肺囊虫肺炎(PCP)；④卡波息肉瘤(KS)；⑤明显的真菌或其他条件致病菌感染。(2)若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准，且具有以下任何一项时，可为实验确诊艾滋病患者。①CD4+/CD8+淋巴细胞计数比值<1，CD4+细胞计数下降；②全身淋巴结肿大；③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。[问答题]22.患者女性，18岁。主诉：发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染5天。病史：患者于3周前无明显诱因发热，体温高达38.5℃，无寒战，无咳嗽，有乏力、食欲减退、恶心、厌油，右上腹部不适，曾按"上呼吸道感染"和"胃炎"治疗，无好转。5天前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤瘙痒，大便不白，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史。查体：T37.6℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg;皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，咽（－），心肺（－），腹平软，肝肋下3cm，质软，右上腹有轻压痛和叩击痛，侧位时可扪及脾脏，腹水征（－），下肢无水肿。辅助检查：Hb120g/L，WBC4.7×109/L，N0.65，L0.30，M0.05，PLT200×109/L;尿蛋白（－），尿胆红素(+)，尿胆原(+)；粪便颜色加深，隐血（－）。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：黄疸原因待查（急性黄疸型肝炎可能性大）。(2)诊断依据①发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等全身及消化道症状，5天前出现黄疸。②查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。③胆红素及尿胆原均阳性。<2>、鉴别诊断（5分）①鉴别黄疸型肝炎的类型。②溶血性黄疸。③肝外阻塞性黄疸。<3>、进一步检查（4分）①肝功能（包括血胆红素）、血脂检查及溶血性贫血的实验室检查。②肝炎病毒标记物检查。③腹部B超检查。<4>、治疗原则（3分）①一般治疗，如休息、严禁饮酒等。②抗病毒治疗包括应用干扰素、拉米夫定等。③应用护肝药物。④中医药治疗。[问答题]23.男性，18岁，发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。患者于2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心、发热，体温最高38.3℃，服用退热药2天后体温恢复正常。有时感右上腹部不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。1周前家人发现皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。1个月前曾在"大排档"生食海鲜。无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。查体：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛(+)，脾肋下未触及，肝区叩击痛(+)，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：肝功能：ALT425U/L，AST160U/L，TBi1129μmol/L，DBi192μmoliL，Alb45g/L。血常规：Hb126g/L，WBC5.2×109/L,NO.65，L0.30,Plt200×109/L。尿胆红素(+)，尿胆原((+)。抗HAV-lgG和抗HAV-lgM均(+)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断急性甲型黄疸型肝炎。<2>、诊断依据①1个月前有生食海鲜史，急性病程，既往体健。②症状：有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿呈浓茶水样。③查体：皮肤、巩膜黄染，肝大，肝区压痛和叩击痛(+)。④实验室检查：转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，尿胆红素(+)，尿胆原(+)。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均(+)。<3>、鉴别诊断①其他类型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）；②梗阻性黄疸；③溶血性黄疸。<4>、进一步检查①网织红细胞，肾功能，血电解质；②凝血功能。③乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物；④腹部B超。<5>、治疗原则①注意休息，清淡、高热量优质蛋白饮食，避免应用肝损害药物。②保肝、降酶、退黄治疗。[问答题]24.病毒性肝炎的鉴别诊断正确答案：(1)急性肝炎与下列鉴别①溶血性黄疸：应有能引起溶血的病史，有贫血的表现，血清总胆红素常少于的85μmol/L，其中非结合胆红素占80%以上，尿中尿胆原升高，胆红素（-），血液检查除贫血外，周围血中网织红细胞计数增加，相关溶血实验(+)，肝炎病毒标志（-）。②阻塞性黄疸：黄疸深，胆红素可达510μmol/L，结合胆红素可占60%以上，尿胆红素(+)，尿胆原减少，大便可呈陶土色，CT、超声、胆管造影等影像学检查可发现胆管梗阻。(2)慢性肝炎与下列鉴别①药物性肝炎：应有服药史，用药后1～4周内出现肝功能损伤征象，有发热、疱疹、瘙痒等其他变态反应，而乏力、食欲缺乏、肝区痛则相对较轻。周围血嗜酸性粒细胞计数增多，药物过敏试验(+)，药物激发实验(+)。②酒精性肝炎：可表现为食欲缺乏、恶心、乏力等，类似病毒性肝炎。应有大量饮酒史，ALT、AST和血清胆红素均可增高，以AST增高更为明显。AST:ALT>2:1，γ-GT和碱性磷酸酶(ALP)也可升高，以γ-GT升高为著。[问答题]25.细菌性痢疾的诊断要点正确答案：(1)发病多在夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。(2)临床表现：急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液血便。左下腹明显压痛，慢性菌痢病人有急性病史，病程超过2个月而病情未愈。中毒型者儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻，应及时用直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检。(3)粪便镜检有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。(4)确诊则有赖于粪便培养有痢疾杆菌。[问答题]26.患者男孩，6岁半。主诉：发热伴腹泻2天，3h前发作惊厥1次。病史：2天前开始发热，体温高达39.5℃，感咽痛，无咳嗽，无吐泻。到医院就诊，查WBC17.3×109/L，诊为"上感"，静滴青霉素，效果不佳，并开始出现腹泻，每20～30min排便一次，量少，黄色黏液便，有脓血，呕吐1次。查粪常规，见白细胞10～15个/HP，红细胞0～1个/HP，口服头孢拉定、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前3h突然双目上翻，四肢强直、抖动，口周发绀、意识丧失，持续14min左右，经肌注鲁米那钠后缓解，止抽后一直昏迷。患儿抽搐前尿量正常，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：T38.5℃，P165次/分，R24次/分，BP80/50mmHg，体重17kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉。心率165次/分，心律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，凯尔尼格征（－），布鲁津斯基征（－），巴宾斯基征(+)。辅助检查：Hb109g/L，WBC22.5×109/L，PLT110×109/L;黄色黏液便，WBC30～40个/HP，RBC3～8个/HP。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：中毒型细菌性痢疾（混合型）。(2)诊断依据①起病急，高热，起病后出现腹泻、脓血便。②惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，巴宾斯基征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）。③大便常规WBC30～40个/HP，血WBC增高伴核左移。<2>、鉴别诊断（5分）①急性坏死性肠炎。②其他腹泻，如小儿肠炎、阿米巴痢疾、肠套叠。③高热惊厥。<3>、进一步检查（4分）①血生化电解质、CO2-CP、Ca2+。②粪便培养+药敏试验。<4>、治疗原则（3分）①病原治疗应用有效抗生素。②抗休克治疗液体疗法，应用血管活性药物、强心药。③降颅压治疗甘露醇静脉滴注或静脉推注。④抗炎治疗应用糖皮质激素。⑤对症治疗降温，吸氧，保持呼吸道通畅等。[问答题]27.男性，35岁。持续低热、反复口腔溃疡、腹泻3个月。患者近3个月来持续低热，体温波动于37℃～38℃，无畏寒和盗汗。反复出现口腔溃疡，呈多发性，且不易愈合。无明显诱因反复出现腹泻，大便每日7～10次，无黏液及脓血，伴乏力、消瘦。发病以来，食欲及睡眠尚可，体重下降约10kg，小便正常。否认结核等传染病病史和家族遗传病史，无食物和药物过敏及手术、外伤史。常有不洁性交史。查体：T37.4℃，P84次/分，R18次/分，BP115/85mmHg。神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。慢性病容，消瘦，全身皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，触及颈部、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结肿大，无压痛，可活动。巩膜无黄染，咽颊与舌面满布白色黏膜斑，可拭去，散在多处溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，双下肢水肿。实验室检查：WBC3.0×109/L，L0.10，Hb120g/L，Ph200×109/L，HIV初筛试验(+)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断艾滋病（二）诊断依据<1>、患者有不洁性交史，存在感染HIV高危因素。<2>、临床表现典型长期持续低热、口腔复发性溃疡、慢性腹泻、乏力、消瘦。<3>、体格检查慢性病容，颈部、腋下及腹股沟多处浅表淋巴结肿大，口腔白色黏膜斑及溃疡。<4>、实验室检查白细胞及淋巴细胞比例降低。HIV阳性。二、鉴别诊断<1>、结核病<2>、肠道肿瘤<3>、其他病原引起的肠道慢性炎症如慢性菌痢<4>、炎症性肠病三、进一步检查<1>、HIV确诊实验，HIV-RNA定量检测，CD4+T淋巴细胞计数。<2>、口腔真菌涂片与培养。<3>、PPD试验、粪常规、隐血试验和培养。<4>、必要时可行结肠镜检查明确肠道病变性质。<5>、必要时行淋巴结活检。四、治疗原则<1>、抗HIV治疗高效联合抗反转录病毒治疗，即鸡尾酒疗法。<2>、预防用药复方新诺明与氟康唑的应用。<3>、并发症的治疗与营养支持治疗。[问答题]28.男性，50岁，体检时发现肝功能异常，进一步查抗HCV抗体阳性，无乏力、纳差、恶心、呕吐等不适主诉。否认肝病家族史及肝炎患者接触史，无饮酒史、食物及药物过敏史。10年前曾因外伤输血400ml。查体：T36.6℃，P70次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下来触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。实验室检查：ALT10IU/L，AST175U/L，TBIL20.0μmol/L，HCV-RNA定量：3.2×104copies/ml。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断慢性丙型病毒性肝炎（二）诊断依据<1>、患者有输血史，存在丙肝感染途径，且HCV病毒学指标检测阳性。<2>、实验室检查肝功异常。二、鉴别诊断<1>、其他病毒性肝炎、肝癌。<2>、药物性肝炎。<3>、其他原因引起的肝损伤，如自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、代谢性疾病等。三、进一步检查<1>、检测HAV、HBV、HEV病毒学指标以及除外其他病毒性肝炎。<2>、检测AFP以排除肝癌。<3>、腹部B超、CT检查。<4>、自身免疫性肝炎相关检查。四、治疗原则<1>、避免饮酒，限制热量，低钙、高蛋白饮食。<2>、抗HCV治疗。<3>、对症支持治疗保肝、降糖、利胆。<4>、定期随访肝功能，避免过度劳累、避免应用损害肝的药物。[问答题]29.细菌性痢疾的鉴别诊断正确答案：(1)急性细菌性痢疾①急性阿米巴痢疾：病原为阿米巴原虫，散发性，多不发热，少有毒血症症状。腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛。粪便：量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏一雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体。乙状结镜检查：肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕。②细菌性胃肠型食物中毒：由于进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有：沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见