妇科恶性肿瘤诊疗进展

妇科恶性肿瘤诊疗进展Page

2宫颈癌Page

3一、概况

㈠该指南只适应于鳞癌、腺癌和腺鳞癌，其他类型不在本指南范围。

㈡有关分期：仍采用FIGO，2009。1出LVSI(淋巴脉管间隙侵犯)不改变FIGO分期。2MRI、CT或PET-CT不改变原来分期，但有助于制定治疗计划。3尚未采用手术分期4Page

4㈢宫颈癌手术类型的区分由Piver分型改为QM分型（经腹或腹腔镜）A型：简单—筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）B型：改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）C型：广泛性子宫切除术（Ⅲ型）Page

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㈣前哨淋巴结技术应用1、3°9°注射或3°6°9°12°；

＜2cm最好；

也应用于4cm。2、前哨淋巴结多位于：髂外血管内侧，侧脐韧带外侧，闭孔窝以上部分3、切除显影的和可疑的淋巴结（不论显影与否），一侧不显影时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结，仍不宜常规应用（尚不成熟）。Page

6二、手术

㈠宫颈锥切术1、分类：诊断性锥切、治疗性锥切2、目的：切除宫颈和颈管（大部分）3、形状：锥形：形态和深度因病而异

窄长锥形：原位腺癌和可疑浸润性腺癌4、适应症：ⅠA1和ⅠA2鳞癌、ⅠA1腺癌5、切除范围：切除鳞柱交界病灶外0.3cm，锥高延至颈管2.0～2.5cm，ⅠA1ⅠA2伴LVSI应同时行盆腔淋巴结切除，伴VIN同时切除受累病灶。6、复发四个高危因素：①切缘阳性；②淋巴血管间隙受累；③宫颈间质受浸；④病变的多中心性。Page

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㈡广泛性宫颈切除术（RT）1、途径：阴式、开腹、腹腔镜。2、指征：①渴望生育；②无不孕因素；③≤2cm；④Ⅰa2～Ⅰb1；⑤鳞癌或腺癌；⑥颈管内口上无肿瘤浸润；⑦未发现区域淋巴结阳性。3、切除范围：①贯穿隧道；②同B型（不赞同NCCN2015指南译本）切主韧带；③或同C型（病灶直径2～4cm者）。Page

81)经阴道RT：仔细筛选ⅠA2，＜2cm的ⅠB；阴道上段韧带符合B型手术范围。2)经腹RT：病灶直径2～4cm的ⅠB1期，符合C型手术范围。3)手术程序：①术前MRI，准确性96.7%；②术中常规快速切片。RT的适应症Page

94)术后妊娠期选择：a、术后6个月以上；b、连续两次细胞学阴性。5)术后随访：

半年内，每月一次；7～12个月，每2月一次；1年后，每3月一次3年后，每半年一次RT的适应症Page

10三、其他㈠处理中危因素的Sedlis标准㈡危险因素

三大高危因素：淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润。

三个中危因素：淋巴脉管间隙浸润、间质浸润、肿瘤直径大小。LVIS间质浸润肿瘤直径＋深1/3任何大小＋中1/3≥2cm＋浅1/3≥5cm－中或深1/3≥4cmPage

11㈢补充术后放疗＋同期顺铂化疗的指征12345任一高危因素Sedlis标准阴道近距离放疗指征：阴道切缘阳性、其余高危因素则为±。主动脉旁淋巴结阳性：加放疗同步化疗。远处转移：全身治疗±个体化放化疗。Page

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㈣意外发现的宫颈癌的处理1、定义：单纯筋膜外子宫切除术后发现的浸润性宫颈癌。1)ⅠB1(含)以前的不需常规影像学检查。2)＞ⅠB1期：胸片、CT或MRI或PET-CT。3)ⅠA1：无LVIS，随访、监测。2处理Page

134)ⅠA1：有LVIS，ⅠA2的处理原则：切缘(－)(＋)(－)(＋)影像学(－)(－)(－)(＋)高危中危因素(－)(－)(＋)(＋)治疗选择放＋化＋腔内手术(宫旁、阴道上段、淋巴)放＋化＋腔内单放放＋化同步Page

145)阴道切缘阳性均加腔内放疗。6)ⅠA1锥切术后切缘阳性的处理：切缘为CIN：A型手术切缘为癌：B型手术或再次锥切㈤妊娠合并宫颈癌剖宫产RT者：剖宫产＋B或C型手术不宜手术者：放＋化Page

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㈥手术分期和影像学评估在ⅡB(含)以上期别及部分ⅠB2和ⅡA2期的治疗选择1、影像学阴性：同步放化疗＋腔内2、影像学阳性：穿刺、阳性结果1)同步放化疗±主动脉旁放疗2)淋巴结切除（腹腔外或腔腔镜）术

术后处理：同步放化疗或延伸野放疗（主动脉旁阳性）Page

16四、宫颈癌的化疗和随访1、化疗新增拓扑替康、紫杉醇、贝代单

抗，为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。2、随访：2年内：3～6月一次3～5年：6～12月一次

高危患者：选择较短时间随访。Page

17五、总结1、化疗方案一线用药2、中危因素的概念1)间质浸润分浅、中、深1/32)肿瘤大小根据触诊3、切缘阳性的处理（CKC）4、手术分型的变更四点更新Page

18卵

巢

癌Page

19一、手术治疗更新

㈠手术途径：大部分开腹，部分选择微创手术。1、用于评估：能否行满意减瘤术、复发病灶能否切除。2、用于治疗：手术分期、减瘤术。3、腹腔镜手术不能满意减灭术时及时中转开腹。4、详细的手术记录。5、3疗程化疗后的间歇性减瘤术。6、详细手术步骤（中国实用妇科与产科杂志2015.6.31(5):379）。7、粘液性肿瘤必须切除阑尾。

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208、预防性附件切除术操作程序：针对遗传性乳腺癌有关基因(BRAC)或遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征(HBOC)1)腹腔镜探查术。2)全腹腔探查：上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾、盆腔器官。3)异常腹膜活检。4)盆腔冲洗液细胞学检查（50mlN.S）。5)双附件切除：悬韧带2cm，输卵管达子宫角部，切除输卵管和卵巢周围所有腹膜，特别是与盆壁之间粘连的腹膜。6)微创器械夹输卵管和卵巢，防止细胞脱落。7)取物袋从盆腔取出。8)分段取材病检。9)发现隐匿性恶性疾病或浆液性输卵管上皮内癌（STIC）即时转诊妇瘤医师。Page

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㈡儿童/青春期患者的手术原则与成人有所不同1、保留生育功能（全面分期手术）。2、早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。

㈢交界性肿瘤切除淋巴结不影响总生存率，但需切除大网膜＋腹膜多点活检。

㈣复发患者二次减瘤术需满足下列条件：

化疗结束一年以上

孤立病灶可以完整切除

无腹水

㈤年轻患者切除卵巢术后症状的治疗，多种支持治疗。Page

22二、化疗原则和方案更新1、重新排序和归类1)腹腔化疗/静脉化疗方案2)静脉化疗方案2、T用法静注3h或24h3h更方便、易耐受、毒性小，疗效可能不及24h。3、新辅助化疗可考虑用IV方案4、不建议临床试验外的体外药敏试验Page

235可不化疗指征1)儿童/青春期：ⅠA、ⅠB未成熟畸胎瘤2)ⅠA期胚胎性肿瘤3)ⅠA期卵黄囊瘤4)交界性上皮肿瘤(低度恶性潜能，LMP)，化疗不获益，2015NCCN推荐以铂类为主的化疗(2A)。

6化疗使用原则1)告知多种化疗可供选择：IV、IV＋IP、临床试验2)告知联合化疗毒副反应更重3)选择PIP和ip/iv肾功能必须正常4)用P必须水化Page

241)告知化疗疗效不确定性，临床试验的可行性、姑息性。2)用过铂类药物的骨髓毒性更明显。3)用过铂类再次使用时发生致命性过敏反应风险↑。4)医生应掌握的：①药物代谢方式；②不良反应的处理及减量；③与患者及家属的交流讨论。5)老年人（＞65岁）或有合并症者可能不能耐受指南推荐的化疗方案，单用铂类较合适，T60mg/m2＞1h。6)化疗方案（略）7、复发性卵巢癌、输卵管癌、

腹膜癌化疗原则Page

25三、其他处理原则

㈠盆块（未经诊断）1、影像学以及CA125、AFP、β-HCG、HE4和ROMA（卵巢癌风险预测模型）。2、早期避免穿刺，晚期为必要手段。3、肿瘤细胞减灭术

目标：使残余肿瘤最大直径＜1cm。

方法：略。Page

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㈡手术分期不全面患者的处理1、后续治疗方案的处理依据1)期别2)分化程度

①ⅠA、ⅠB、G1：全面分期手术

②G2：手术

化疗6疗程不手术

可疑残留均需手术

③G3或Ⅰc（G1～G3）可疑残留均手术，

残留：化疗6疗程或手术

④Ⅱ～Ⅳ期：减灭术。

化疗6～8疗程，化疗3～6疗程后再手术，再化疗（3疗程）。

⑤透明细胞癌＝G3。Page

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化疗6～8疗程，化疗3～6疗程后再手术，再化疗（3疗程）。2、上皮性卵巢癌化疗疗程①ⅠA、ⅠB、G1：不化疗②ⅠA、ⅠB、G2：观察或化疗③ⅠA、ⅠB、G3和ⅠC：均需化疗Page

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㈢其他1、无浸润性种植的交界性肿瘤推荐术后观察。2、癌肉瘤（MMMT、恶性混合性菌勒氏瘤）；不适合保留生育手术、术后化疗，方案同卵巢癌。3、恶性生殖细胞肿瘤复发的处理1)AFP、β-HCG升高，应选择治疗。2)肿瘤残留，但AFP、β-HCG正常选择手术或观察。3)＜35岁卵巢肿瘤应测AFP，以排除生殖细胞肿瘤。4、儿童/青少年早期生殖细胞肿瘤可省略全面分期。5、颗粒细胞瘤可晚期复发（30年后），建议延长随访时间。6、性素间质肿瘤，全面分期手术，但可不切除淋巴结。Page

297、卵巢上皮性癌保留生育功能条件1)＜35岁，渴望生育2)Ⅰa期3)G14)对侧外观正常，病检阴性5)腹水阴性6)高危区域探查及多点活检均阴性

子宫直肠凹陷

结肠旁沟

肠系膜

大网膜

腹膜后淋巴结7)有随访条件8)完成生育后酌情切除全宫双附件Page

308、卵巢交界性肿瘤保留生育功能1)单侧：单纯附件切除术，大都不需化疗2)双侧：剔除肿瘤，保留生育功能3)期别较晚的交界性肿瘤可考虑保留条件：子宫未受浸

对侧卵巢未受累

无外乳头结构及浸润性种植Page

319、保留生育功能的相关性生殖内分泌治疗1)胚胎冷冻保存2)卵巢母细胞冷冻保存（未婚首选）3)卵巢移位（需放疗者）4)卵巢抑制（化疗时）5)卵巢组织冰冻保存和移植（儿童）6)其他：来曲唑的应用，BRCA基因，突变携带者等。

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32子宫内膜癌Page

33一、雌激素与内膜癌

长期暴露于拮抗的雌激素增加Ⅰ型癌1、雌激素补充治疗，增加2～3倍。2、Tamoxifon增加6～8倍。

、PCOS分泌E的肿瘤也增加内膜增生和癌的风险。4、肥胖、糖尿病增加癌风险。5、高血压可能增加癌风险。6、遗传倾向。Page

34二、诊断1、对绝经后子宫内膜厚度的评估

内膜厚度监界值敏感性特异性3mm98%35%5mm90%54%诊断的金标准：宫腔镜下内膜活检（或诊刮）。Page

352、不同检查对评估内膜癌淋巴结转移的敏感性、特异性。敏感性特异性CT、MRI27～66%73～99%PET-CT51～69%90～100%3、PET-CT评估远处转移的敏感作用。敏感性100%特异性94%阳性预测值63%4、CA125可能有助于无法全面手术分期以及高危类型癌（浆乳癌）。5、所以，常规术前无必要以CA125来评估有无转移，亦不需常规影像学检以评估有无转移。Page

36三、治疗1、初始治疗：全面分期术GOG33：临床Ⅰ期中9%有淋巴结转移，6%腹主动脉旁淋巴结转移，5%附件转移，6%其他宫外转移。1)腹腔镜手术为首选GOGLAPI2916例，2∶1：腔镜∶开腹术后中重度不良反应14%21%住院术后天数＞2天52%94%5年生存率89.8%89.8%复发率11.4%10.2%中转开腹率25.8%(暴露困难)Page

372)穿刺点转移率：＜1%3)肥胖中转开腹率：17.5%（BMI25），26.5（BMI34～35），57.1（BMI≥40）。2、系统性淋巴结清扫只适应于高危类型患者1)低级别病变（G1～G2，