临床执业医师-实践技能-病例分析（一）女性生殖系统

临床执业医师-实践技能-病例分析（一）女性生殖系统[问答题]1.子宫肌瘤的肌瘤变性正确答案：肌瘤失去原有的典型结构。常见的变性有：玻璃样变、囊性变、红色样变（江南博哥）、肉瘤样变、钙化。[问答题]2.宫颈癌的进一步检查正确答案：(1)细胞学检查：①宫颈刮片巴氏涂片；②TCT。(2)碘试验。(3)阴道镜。(4)宫颈和宫颈管活检。(5)宫颈锥切术。[问答题]3.卵巢肿瘤的临床表现正确答案：(1)卵巢良性肿瘤：早期肿瘤较小，多无症状。肿瘤增至中等大小时，感腹胀或腹部扪及肿块，边界清楚。妇科查体在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部膨隆，包块活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。(2)卵巢恶性肿瘤：早期常无症状。主要症状为腹胀、腹部肿块及腹水。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应雌激素或雄激素过多的症状。晚期可表现为消瘦、严重贫血等恶病质征象。妇科检查可在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。[问答题]4.患者女性，45岁，已婚。主诉：接触性引导流血3个月。病史：既往月经正常，于3个月前出现性交后阴道流血。孕5产2流产3。查体：外阴已产式，阴道畅，弹性好，宫颈肥大，Ⅲ度糜烂，上唇增生呈菜花状，触血阳性，子宫正常大小，活动好，无压痛，双附件区未触及异常，三合诊双侧骶主韧带无增厚。碘试验阳性。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：子宫颈癌。(2)诊断依据①接触性阴道流血3个月。②宫颈肥大，Ⅲ度糜烂，上唇增生呈菜花状，触血阳性。③碘试验阳性。<2>、鉴别诊断（2分）①宫颈糜烂和宫颈息肉。②宫颈肌瘤感染。<3>、进一步检查（3分）①TBS检查。②阴道镜下宫颈活检。③HPV监测。<4>、治疗原则（3分）进行术前常规检查，若活检证实为宫颈癌，如患者情况允许，应尽早手术治疗，术后定期随访，必要时辅助放疗或化疗。[问答题]5.女性，40岁，月经周期缩短，经期延长，经量增多2年。患者近2年来月经周期缩短，7～8/24～25天，经量明显增多，不伴痛经。白带正常，既往月经正常，3～4天/30天，经量中等，无痛经。G2P1，足月顺产，放置宫内节育器10年。查体：T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。贫血貌，心肺检查未见异常。肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴已产式，阴道光滑通畅，宫颈光滑，宫体13周妊娠大，表面凹凸不平、质硬、活动度较差。双附件未见异常。实验室检查：血常规：WBC7.9×109/L，N0.75，L0.18，Hb65g/L，Plt285×109/L，尿妊娠试验（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、子宫肌瘤<2>、缺铁性贫血<3>、宫内节育器（二）诊断依据<1>、子宫肌瘤(1)月经周期缩短，经期延长，经量增多2年。(2)妇科检查：宫体如13周妊娠大，表面凹凸不平、质硬、活动度较差。<2>、缺铁性贫血月经量增多，贫血貌，Hb65g/L。<3>、宫内节育器放置宫内节育器10年。二、鉴别诊断<1>、子宫腺肌症<2>、卵巢囊肿<3>、子宫肌瘤恶变<4>、妊娠子宫三、进一步检查<1>、腹部R超检查。<2>、血β-HCG检测。<3>、取环及分段诊刮，刮出物送病理检查。<4>、血清铁，铁蛋白，总铁结合力测定。<5>、术前检查血常规，尿常规，凝血功能，肝肾功能，心电图。四、治疗原则<1>、剖腹探查，切除子宫。<2>、纠正贫血。<3>、术后预防感染。[问答题]6.女性，53岁。同房后阴道出血3个月。3个月前无明显诱因出现同房后阴道出血，无腹痛，未在意。1周前体检发现宫颈新生物，遂来就诊。平素月经规律，周期28～30天，经期3天，经量中，无痛经。自然绝经2年。生育史：孕3产2。查体：T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，心肺未见异常。腹软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴经产式；阴道通畅，少量血迹，后穹隆消失；宫颈后唇可见一约1cm×1.5cm菜花状新生物，接触出血阳性；宫体前位，正常大小，质中硬，活动好，无压痛；双侧附件未触及异常。三合诊双侧骶主韧带无增厚。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断宫颈癌Ⅱa期。<2>、诊断依据①自然绝经2年。3个月前无明显诱因出现同房后阴道出血。②体验发现宫颈新生物。③妇科检查：阴道少量血迹，后穹隆消失；宫颈后唇可见一约1cm×1.5cm菜花状新生物，接触出血阳性；宫体前位，正常大小，质中硬，活动好，无压痛；双侧附件未触及异常。三合诊双侧骶主韧带无增厚。<3>、鉴别诊断①老年性阴道炎；②子宫内膜癌；③慢性宫颈炎。<4>、进一步检查①妇科B超；②阴道镜下或直视下组织活检。<5>、治疗原则广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。。[问答题]7.宫颈癌的临床分期正确答案：宫颈癌的临床分期（FLGO，2000年）[问答题]8.患者，女，29岁。左下腹隐痛1天，加重3小时。患者昨天上午8点开始无明显诱因出现左下腹部阵发性隐痛，无恶心呕吐，未予治疗。3小时前，大便后突然左下腹疼痛加重，难以忍受，呈持续性，改变体位不能缓解。伴恶心，无呕吐，无晕厥，无肛门坠胀感。患者已婚，初潮年龄14岁，平素月经规则，3～5天/28～30天，无痛经，末次月经10天前。G3P1。否认高血压、糖尿病等病史。无外伤史及药物过敏史。体检：T37.2℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，表情痛苦。心肺未见异常。腹部稍隆起，左下腹较饱满，轻压痛，无反跳痛，肌紧张(+)，移动性浊音（-），肠鸣音正常。妇科检查：阴道畅，宫颈光滑，举痛（-），子宫后位，正常大小，可活动，无压痛。子宫左侧可触及直径10cm大小之囊性包块，张力大，不活动，压痛明显。右附件区未及异常。辅助检查：Hb125g/L，WBC10×109/L。尿常规（-）。尿HCG(-)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断左侧卵巢囊肿蒂扭转。<2>、诊断依据①年轻妇女，左下腹隐痛1天，加重3小时。②改变体位（大便后）突发左下腹剧烈疼痛，伴恶心。③左下腹较饱满，轻压痛，子宫左侧可触及直径10cm大小之囊性包块，压痛明显。<3>、鉴别诊断①尿路结石；②异位妊娠；③急性肠梗阻。④内科腹痛，如急性肠炎、细菌性痢疾、炎症性肠病等。<4>、进一步检查①腹部及盆腔B超；②腹部X线检查，以鉴别肠梗阻和尿路结石。<5>、治疗原则①严密观察病情，做好术前准备；②急诊剖腹探查，行卵巢囊肿切除术。[问答题]9.患者，女，28岁。左下腹疼痛8小时，加重1小时。患者于8小时前无明显诱因出现左下腹阵发性疼痛，每2～3小时发作1次，每次持续约半小时，可自行缓解。1小时前，翻身起床时，左下腹突然撕裂样剧痛，难以忍受，伴恶心，呕吐胃内容物2次，量共约500ml，呕吐后腹痛无缓解。患者已婚，平素月经规则，3～4天/28天，无痛经，末次月经8天前。G2P1。上环避孕。3年前，曾因下腹痛作B超检查，提示左侧附件囊肿，直径6.5cm，当时保守治疗缓解。无外伤史及药物过敏史。体检：T36.8℃，P90次/分，BP120/80mmHg。心肺未见异常。腹部压痛反跳痛，肌紧张，以左下腹为甚，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。妇科检查：宫颈光滑，举痛（-）。子宫后位，大小正常，可活动。后穹窿饱满。子宫左侧可触及囊性包块，边界不清，压痛明显。右侧附件未触及异常。辅助检查：Hb120g/L，WBC12×109/L，N0.92，10.08。尿HCG（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断左侧卵巢囊肿破裂。<2>、诊断依据①年轻已婚妇女，左下腹疼痛8小时，加重1小时。②改变体位（翻身起床）后左下腹突然撕裂样剧痛，伴恶心呕吐。③左下腹明显压痛反跳痛肌紧张，移动性浊音(+)，子宫左侧可触及囊性包块，压痛明显。④有左侧附件囊肿史。<3>、鉴别诊断①异位妊娠破裂；②卵巢囊肿蒂扭转；③急性肠梗阻。<4>、进一步检查①腹部及盆腔B超。②腹部X线检查，以鉴别肠梗阻。③后穹窿穿刺，抽出盆腔积液有助于诊断。<5>、治疗原则①完善相关检查，输液，积极行术前准备。②急诊剖腹探查，行卵巢囊肿切除术。[问答题]10.宫颈癌的概述正确答案：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为50～55岁。主要病理类型有宫颈鳞状细胞癌和宫颈腺癌。转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移少见。[问答题]11.宫颈癌的临床表现正确答案：早期常无症状和明显体征，病变发展后可出现以下症状和体征。(1)症状①阴道流血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。②阴道排液：多数有阴道排液增多，可为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。③晚期症状：可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。(2)体征：原位癌及镜下早期浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。[问答题]12.卵巢肿瘤的概述正确答案：卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病。组织成分非常复杂，常见的组织类型有上皮性肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤和转移性肿瘤。[问答题]13.病历摘要：女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。患者既往月经正常，3～4/30天，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长，7/24天，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛，双侧附件（-）。实验室检查：WBC6.8×109/L，Hb85g/L，PLT190×109/L。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：子宫肌瘤；贫血（中度）；宫内节育器。(2)诊断依据①中年女性，慢性病程。②月经周期缩短，经期延长，经量增多，不伴痛经1年。③既往月经正常。带环已15年。④查体子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛。⑤辅助检查Hb85g/L。<2>、鉴别诊断（6分）(1)子宫腺肌病：可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌病常伴明显痛经，妇科查体子宫压痛，可查B型超声，必要时结合病理检查以除外。(2)子宫肉瘤：可表现为月经改变，子宫增大，但多见于老年女性，肿瘤生长迅速。可查B超，必要时结合活组织检查以除外。<3>、进一步检查（4分）①B型超声检查。②取环及分段刮宫，刮出物送病理检查。③完善术前化验。<4>、治疗方案：手术治疗，依据具体情况选择肌瘤剔除术或子宫切除术。（4分）[问答题]14.患者女性，30岁。主诉：右下腹剧痛，伴恶心、呕吐1h。病史：患者平素月经规律，5～6/30天，量中，无痛经，末次月经2008年9月1日，量同以往，于9月16日10点摔倒后突发右下腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀感，腹部拒按，无阴道流血、流水，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产5年前，工具避孕。既往体健，否认心、肝、肾等疾患，有卵巢肿瘤病史。查体：T36.3℃，P120次/分，BP130/80mmHg，痛苦病容，面色苍白，出冷汗，心肺无异常。腹肌紧张、压痛、反跳痛。外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，举痛、摇摆痛明显，子宫正常大小，右侧附件区触及直径约6cm包块，压痛明显，左侧附件轻压痛。辅助检查：尿妊娩试验(－)，Hb99g/L，WBC12.8×109/L，PLT209×109/L。B超：子宫正常大小，子宫右后见6.5cm×6.0cm囊性包块，形状欠规则，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（5分）(1)诊断：右卵巢肿瘤破裂。(2)诊断依据①有卵巢肿瘤病史。②外伤后突发右下腹痛，伴恶心、呕吐。③宫颈举痛、摇摆痛明显，右侧附件区触及直径约6cm包块，压痛明显。④B超可见囊性包块，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。<2>、鉴别诊断（4分）①卵巢肿瘤蒂扭转。②异位妊娠。③外科急腹症急性阑尾炎、穿孔。④内科腹痛急性肠炎、菌痢。<3>、进一步检查（3分）①细胞学检查。②肿瘤标志物。③腹腔镜检查。<4>、治疗原则（3分）(1)完善相关检查、抗炎治疗。(2)剖腹探查，彻底清洗盆、腹腔。切除标本送病理学检查。[问答题]15.患者45岁，已婚女性。主诉：腹胀1个月，加重7天。病史：患者近1个月来出现腹胀、食欲下降，伴体重下降4kg，7天前腹胀加重。无恶心、呕吐、腹泻，二便正常。既往月经规律，无痛经。查体：患者一般情况差，腹部隆起，未触及明显包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴、阴道、宫颈未见异常，宫体前位，正常大小，活动差，无压痛，右附件区触及直径约5cm的实性包块，边界不清，活动差，左附件区未触及异常，三合诊，直肠前方有不规则包块。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：卵巢癌。(2)诊断依据①腹胀1月，加重7天。②一般情况差，腹部隆起，未触及明显包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性。③宫体前位，正常大小，活动差，无压痛，右附件区触及直径约5cm的实性包块，边界不清，活动差，左附件区未触及异常，三合诊，直肠前方有不规则包块。<2>、鉴别诊断（4分）①结核性腹膜炎。②转移性卵巢肿瘤。<3>、进一步检查（5分）①B型超声检查，必要时行CT或MRI检查。②血清标志物CA125、AFP。③腹水细胞学检查。④消化道检查。⑤结核菌素试验。⑥如鉴别困难尽早剖腹探查。<4>、治疗原则（3分）进行术前常规检查，支持疗法，如患者情况允许，尽早剖腹探查，如为卵巢癌，行肿瘤细胞减灭术，据肿瘤组织学类型选择合适的化疗方案，定期随访。[问答题]16.2女性，29岁。因接触性阴道流血1年，加重2个月入院。患者近1年无明显诱因偶有性交后阴道少量流血，色淡红，在当地镇医院诊断为宫颈炎，给予药物治疗无明显效果。近2个月性交后出血频繁，色鲜红。发病以来，无明显消瘦。平素月经规律，周期28～30天，经期6～7天，经量中等，无痛经。18岁开始性生活，孕5产1，人工流产4次。个人史、家族史无特殊。查体：T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。一般情况好。心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。妇科三合诊检查：外阴已产式，阴道有少许血迹，宫颈前唇可见一菜花状赘生物，2.0cm×2.5cm，质脆、易出血，宫体中位、正常大小，双附件区未触及增厚。直肠指检：直肠黏膜光滑，指套无血污。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断宫颈癌IB1期（二）诊断依据<1>、接触性阴道流血。<2>、体征阴道有少许血迹，宫颈前唇可见一菜花状赘生物，2.0cm×2.5cm，质脆、易出血，宫体中位、正常大小，双附件区未触及增厚。直肠指检：直肠黏膜光滑，指套无血污。二、鉴别诊断<1>、宫颈息肉<2>、宫颈尖锐湿疣<3>、宫颈肌瘤三、进一步检查<1>、宫颈细胞学检查，高危型HPV检测。<2>、阴道镜下取宫颈病变组织进行病理检查。<3>、术前检查血和尿常规、凝血功能检查、肝肾功能、心电图。四、治疗原则<1>、确诊后行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，保留双侧卵巢。<2>、术后预防感染。[问答题]17.卵巢肿瘤的进一步检查正确答案：(1)影像学检查：①B型超声；②腹部平片；③CT检查。(2)肿瘤标志物：①CA125；②AFP；③HCG；④性激素。(3)腹腔镜检查。(4)细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞。[问答题]18.卵巢肿瘤的鉴别诊断正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：宫颈癌（Ib1期）；宫内节育器。(2)诊断依据：①患者中年女性，慢性病程。②接触性出血半年，加重3个月。③既往4年前放置宫内节育器。④查体宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血。双侧宫旁组织未及增厚。⑤辅助检查：暂缺。<2>、鉴别诊断（6分）妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，应除外宫颈尖锐湿疣。但尖锐湿疣常伴外阴尖锐湿疣，质硬，不脆，结合病理多可鉴别。<3>、进一步检查（4分）(1)宫颈活组织检查。(2)X线胸片，静脉肾盂造影，膀胱镜，直肠镜进一步明确分期。(3)术前常规检查。<4>、治疗方案：手术治疗。（4分）[问答题]19.病历摘要：女性，54岁，自觉腹胀2个月，由内科转来会诊。患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差2个月。已5年绝经，无阴道流血或排液。G2P2。既往体健，否认妇科病史，否认心、肝、肾、结核及消化系统疾病史。查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音(+)。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。右侧附件区包块略小，性质同左。三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：卵巢恶性肿瘤。（4分）(2)诊断依据：（4分）①中年女性，2个月病程。②患者自觉腹胀、腹部逐渐增大伴纳差2个月。③既往体健，绝经5年。④查体消瘦，腹部膨隆，移动性浊音(+)。妇科查体左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。右侧附件区包块略小，性质同左。三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。⑤辅助检查暂缺。<2>、鉴别诊断（6分）(1)卵巢良性肿瘤：患者自觉腹胀，查体发现附件区包块，应注意本病。但良性肿瘤多病史较长，发展缓慢，肿块多为单侧，囊性，表面光滑，活动度好，一般无腹水，无消瘦表现，与本患者不符。可进一步查B超、CA125，结合手术病理活检以进一步除外。(2)结核性腹膜炎：患者消瘦、纳差、腹胀2个月，伴腹水，附件区扪及不规则、粘连包块，应考虑本病。但本病好发于年轻人，常有乏力、低热、盗汗等结核中毒症状，常有肺结核病史，与本患者不符，可进一步查胸片、PPD、痰找结核菌等以除外。<3>、进一步检查（4分）①B型超声检查；②CT；③血清CA125检测；④腹水常规，腹水找肿瘤细胞；⑤术前常规化验。<4>、治疗原则（4分）确诊后立即开腹手术。根据具体情况进行辅助治疗。[问答题]20.患者女性，27岁。主诉：持续性左下腹痛伴恶心、呕吐3h。病史：患者平素月经量中等，无痛经史，末次月经：2007-01-01，于2007-01-20下午3时，劳动后突然出现持续性左下腹痛，伴恶心、呕吐，休息后不缓解，无腹泻及阴道流血，当地诊所给予"阿托品"治疗后病情无缓解，遂来院急诊。25岁结婚，孕1产1，末次生产1年前，行宫内节育器避孕2月，既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T37℃，P100次/分，BP110/70mmHg，急性病容，痛苦貌，出冷汗，不可平卧。心肺无异常。妇科检查：外阴正常，阴道畅，分泌物少许，宫颈光滑，举痛（－），子宫前位，正常大小，可活动，无压痛，子宫左后方可及7cm×6cm×6cm包块，压痛明显，包块边界清，活动差，右侧附件区（－），后陷凹不饱满。辅助检查：尿妊娩试验阴性，Hb110g/L，WBC10.8×109/L，PLT115×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后6.8cm×7.0cm囊实性包块，形状规则，盆腔内有少量积液。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：卵巢肿瘤蒂扭转(2)诊断依据①劳动后突然出现持续性左下腹痛伴恶心、呕吐，休息后不缓解。②妇科检查子宫左后方可及7cm×6cm×6cm包块，压痛明显，包块边界清，活动差。③尿妊娩试验阴性，Hb110g/L，WBC10.8×109/L。B超：子宫左后有囊实性包块，形状规则。<2>、鉴别诊断（5分）①异位妊娠破裂。②卵巢黄体破裂。③外科急腹症急性阑尾炎、胃、十二指肠穿孔。④内科腹痛急性肠炎、菌痢<3>、进一步检查（4分）①腹部X片。②肿瘤标记物测定。③尿、粪常规。④腹腔镜检查。<4>、治疗原则（3分）(1)建立静脉通路、密切监测生命体征的同时积极准备手术。(2)尽快行剖腹探查，切除肿瘤和扭转的瘤蒂。术中切下肿瘤应剖开观察肿瘤良、恶性，必要时送术中快速病理，明确性质，以确定手术范围。[问答题]21.患者女性，27岁，已婚。主诉：停经3个月。病史：27岁已婚女性，停经3个月，既往月经正常。查体：子宫如孕3个多月大小，子宫前壁突出直径约5cm的质硬结节，无触痛。辅助检查：尿HCG阳性，彩超示宫腔内可见胎儿，胎心搏动好，羊水量正常，子宫前壁探及直径5.5cm的低回声团块，边界清。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：子宫肌瘤合并妊娠。(2)诊断依据①育龄期已婚妇女，停经3个月。②子宫如孕3个多月大小，子宫前壁突出直径约5cm的质硬结节，无触痛。③尿HCG阳性，彩超示宫腔内可见胎儿，胎心搏动好，羊水量正常，子宫前壁探及直径5.5cm的低回声团块，边界清。<2>、鉴别诊断（5分）①子宫腺肌病。②卵巢肿瘤。③子宫畸形。<3>、治疗原则（3分）定期产前查体，如有先兆流产或早产需注意保胎。肌瘤红色变性者，行保守治疗。分娩时密切观察产程，如有产科指征行剖宫产，若条件允许可同时行肌瘤挖出术。[问答题]22.女性，50岁，已婚，主因腹部胀满不适7天，恶心、未呕吐，伴有阴部酸胀、肛门坠胀感，门诊检查后以卵巢病变收入院。既往体健，11岁初潮，7/30天，量中，痛经（-），已绝经1年，G2P1，个人史、家族史无特殊。查体：T36.5℃，R22次/分，BP126/80mmHg。一般情况可，心肺未见异常，腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音(+)，肠鸣音可闻。妇科检查：阴道畅，后穹隆可及多个无痛结节，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中，与左附件肿物粘连，压痛；左卵巢可及-10cm×8cm×6cm囊实性肿物，不活动；右附件囊实性肿物直径5cm，活动差，无压痛。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断双卵巢肿瘤：卵巢癌？（二）诊断依据<1>、老年绝经后妇女，腹胀为主要症状。<2>、查体所见移动性浊音(+)，妇科三合诊后穹隆可及数个无痛结节，子宫正常大小，与左卵巢肿物粘连，双附件（卵巢处）均可及肿物移动差。二、鉴别诊断<1>、子宫肌瘤患者已停经，子宫肌瘤的可能性不大。<2>、盆腔炎包块无炎症病史，肿物无压痛。<3>、肠系膜囊肿、腹膜后肿瘤前者囊性、活动度大，后者也不与子宫相粘连。<4>、卵巢良、恶性的鉴别本例病程短、生长快、活动差、伴有腹水，故恶性可能性大。三、进一步检查<1>、盆腔B超检查（入院后彩超提示：双卵巢囊实性肿物）。<2>、腹水细胞学检查。<3>、肿瘤标记物检测包括CA125、CEA、AFP等。四、治疗原则<1>、完善检查，做好术前准备。<2>、手术治疗卵巢癌肿瘤细胞减灭术。<3>、化疗药物治疗腹腔化疗后，再行全身化疗。[问答题]23.1女性，30岁，初次妊娠，产后4周，右侧乳房胀痛，伴发热。查体：T39.5℃，急性面容，右乳外上象限红肿，皮温高，压痛，有浮动感。辅助检查：WBC1.6×109/L，中性粒细胞分类88%，B超示：右乳外上象限液性暗区。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断<1>、急性乳腺炎<2>、脓肿形成（二）诊断依据<1>、急性乳腺炎初次妊娠，产后。发热、寒战、乳房肿痛。乳房表现为红、肿、热、痛典型的炎症表现。白细胞和中性粒细胞分类明显升高。<2>、脓肿形成B超提示右乳外上象限液性暗区。二、鉴别诊断<1>、乳汁淤积<2>、乳腺结核<3>、炎性乳癌三、进一步检查诊断性穿刺细菌培养+药敏实验。四、治疗原则<1>、停止哺乳，将乳房以胸罩托起。<2>、局部湿热敷。<3>、抗生素治疗。<4>、脓肿形成及时切开引流，注意选择合适的引流部位，避免损伤乳管致乳瘘形成。[问答题]24.女性，42岁。右乳房肿块3个月。患者3个月前无意发现右乳外上象限一小枣大小肿块，无自觉症状，未就诊。3个月来，肿块逐渐增大，近一周来偶尔出现肿块部位"针刺"样疼痛。发病以来饮食、大小便正常，月经正常，体重无明显减轻。无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。查体：神志清楚，巩膜无黄染，心、肺、腹、脊柱、四肢未见异常。右乳外上象限触及4cm×3cm不规则肿块，质硬，边界不清，与表面皮肤轻度粘连；右侧腋窝可触及一枚2cm×1cm孤立的质硬淋巴结，可推动。左乳及左侧腋窝未见异常。辅助检查：血WBC6.0×109/L，N0.68，Hb120g/L，Plt280×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断右乳腺癌（二）诊断依据<1>、中年女性。<2>、右乳房肿块3个月，逐渐增大，针刺样疼痛。<3>、右乳外上象限触及不规则肿块，质硬，边界不清，与表面皮肤轻度粘连。<4>、右侧腋窝可触及一枚2cm×1cm孤立的质硬淋巴结。二、鉴别诊断<1>、乳腺纤维腺瘤<2>、乳腺囊性增生病三、进一步检查<1>、双乳钼靶X线摄片。<2>、双乳B超。<3>、胸部X线片。<4>、腹部B超。<5>、细针穿刺细胞学检查或空芯针活检。四、治疗原则<1>、手术治疗乳腺癌根治术或改良根治术。<2>、化疗。<3>、ER、PR阳性者行内分泌治疗（三苯氧胺）。<4>、放射治疗。<5>、生物治疗适用于HER2过度表达者。[问答题]25.子宫肌瘤的鉴别诊断正确答案：(1)妊娠子宫：妊娠有停经史，早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超检查多可明确。(2)卵巢肿瘤：多无月经改变，肿物位于子宫一侧，借助B超、腹腔镜等检查多可明确。(3)子宫腺肌病：可表现为月经增多，子宫增大，但常有继发性渐进性痛经史，子宫多均匀增大，很少超过3个月妊娠大小，质硬有压痛。B超有助于诊断，病理检查可明确。(4)子宫恶性肿瘤①子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，活组织检查有助于鉴别。②子宫内膜癌：好发于老年妇女，主要表现为绝经后阴道流血，子宫呈均匀增大或正常，质软。分段诊刮有助于鉴别。③宫颈癌：有不规则阴道流血、接触性出血等表现。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活检等鉴别。[问答题]26.子宫肌瘤的治疗原则正确答案：(1)随访观察：肌瘤小、无症状一般不需要治疗。(2)药物治疗：适用于肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者。主要药物有雄激素，促性腺激素释放激素类似物，米非司酮等。(3)手术治疗：适用于：①子宫大于10周妊娠大小；②月经过多致继发贫血；③有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；④保守治疗失败；④不孕或反复流产排除其他原因。术式有：肌瘤切除术；子宫切除术。[问答题]27.宫颈癌的发病相关因素正确答案：(1)性行为及分娩次数：性生活紊乱、初次性生活过早、早年分娩、多产与宫颈癌发生密切相关。(2)病毒感染：人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素。[问答题]28.卵巢肿瘤的治疗原则正确答案：一经发现卵巢肿瘤，应行手术。卵巢良性肿瘤多采用腹腔镜手术。恶性肿瘤多采用剖腹手术，术后根据肿瘤性质、组织学类型、手术-病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。[问答题]29.患者女性，26岁。主诉：下腹痛伴头晕、乏力4天，加重1h。病史：患者平素月经规律，量多，无痛经，末次月经时间为2007年8月18日，于2007年9月30日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及下腹痛，未诊治。今日下午3时突感下腹剧痛，伴肛门坠胀感，头晕，并昏倒，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产2年前，带环1年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T37.5℃，P112次/分，BP70/45mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及7cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（－），直肠子宫陷凹不饱满。辅助检查：HCG(+)，Hb90g/L，WBC10.8×109/L，PLT206×109/L。B超可见宫内避孕环，子宫左后6.8cm×7.0cm×6.2cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹有大量液性暗区。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断①异位妊娠破裂出血。②急性失血性休克。(2)诊断依据①有突发下腹痛，有停经史和阴道不规则出血史。②BP70/45mmHg，急性病容，面色苍白，伴出冷汗。血红蛋白低于正常。③宫颈抬举痛，子宫左后可触及包块。④B超可见囊性包块，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。⑤尿妊娠试验(+)。<2>、鉴别诊断（5分）①卵巢肿瘤蒂扭转。②卵巢黄体破裂。③外科急腹症，如急性阑尾炎、胃肠穿孔。④内科腹痛，如急性肠炎、菌痢。<3>、进一步检查（4分）①后穹隆穿刺。②尿、粪常规。③血HCG定量检查。<4>、治疗原则（3分）①输液，输血，抗休克的同时积极准备手术。②剖腹探查，冲洗腹腔，左输卵管切除或部分切除。[问答题]30.患者女性，22岁。主诉：人工流产后10天，阴道流血10天，发热伴下腹痛1天。病史：患者平素月经规律，于10天前行人工流产术，术后开始出现阴道出血，量较少，色暗，且淋漓不净，伴阴道分泌物增多，偶有臭味，1天前突然出现下腹痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，不伴头晕、肛门坠胀感，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。未婚，孕2流2，未避孕。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T38.5℃，P112次/分，BP120/80mmHg，急性病容，可平卧。心肺听诊无异常。外阴有血迹，见脓性臭味分泌物，阴道、宫颈充血，宫颈有举痛，子宫前位、稍大，压痛明显，活动欠佳，双附件区未触及异常。辅助检查：Hb125g/L，WBC18.0×109/L，PLT145×109/L;尿妊娩（－）；B超：子宫大小为6cm×5cm×4cm，宫腔内可见混合性回声，大小为3cm×3cm×2cm，肌层血运丰富，子宫直肠陷凹谈及液性暗区，较大前后径约2cm。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（6分）(1)诊断①急性盆腔炎。②人工流产后。(2)诊断依据①有宫腔操作史，发热伴下腹痛1天。②查体见脓性臭味分泌物，生殖道充血，宫颈有举痛，子宫压痛明显。③WBC18.0×109/L。④B超可见宫腔混合性回声。<2>、鉴别诊断（4分）①阑尾炎。②异位妊娠。③卵巢肿瘤扭转或破裂。④盆腔结核。<3>、进一步检查（3分）①C-反应蛋白及血沉。②宫颈分泌物涂片或培养。③子宫内膜病理。<4>、治疗原则（4分）①支持疗法。②抗生素联合治疗。③手术治疗保守无效，行手术治疗。④中药治疗。[问答题]31.女性，34岁，已婚。停经45天，右下腹痛3天。患者45天前末次月经。停经第39天出现头晕、恶心、乏力等不适，自测尿妊娠试验(+)。近3天来自觉右下腹胀痛不适，不影响日常生活。13岁初潮，平素月经规律，周期4～5/29天，量中，无痛经，25岁结婚。孕1产0，近5年不孕。既往体健。查体：T36℃，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。心肺查体未见异常。全腹压痛、反跳痛不明显，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，后穹隆不饱满，宫颈举痛(+)，子宫中位、正常大小、稍软，右侧附件区可触及约4cm×3cm×3cm的不规则包块，质软，左侧附件区未触及异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)右侧输卵管妊娠；(2)继发性不孕。<2>、诊断依据(1)右侧输卵管妊娠：①有停经、妊娠反应，尿妊娠试验(+)，右下腹胀痛不适。②宫颈举痛(+)，子宫正常大小，质稍软，右侧附件区可触及约4cm×3cm×3cm的不规则包块，质软。(2)继发性不孕：孕3产0，近5年不孕。<3>、鉴别诊断①黄体囊肿破裂；②卵巢囊肿蒂扭转或破裂。③急性阑尾炎；④急性输卵管炎。<4>、进一步检查①妇科B超；②阴道后穹隆穿刺。<5>、治疗原则剖腹探查、手术治疗。[问答题]32.女性，35岁。下腹痛伴发热2天。患者2天前出现下腹坠痛，持续性，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.0℃，无恶心、呕吐、无腹泻，无阴道出血。自服"阿莫西林"症状无改善，急诊入院。平素月经规律，周期28～30天，经期3天，量中，无痛经。末次月经4天前。入院查体：T38.9℃，P100次/分，R26次/分，BP110/60mmHg，营养中等，心肺未见异常。腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛(+)，无反跳痛，未触及包块。移动性浊音（-），肠鸣音正常。妇科检查：外阴经产式；阴道通畅，壁充血，脓性分泌物多，有异味；宫颈充血，举痛(+)，宫颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，质中，活动可，压痛(+)；附件：左侧增厚，压痛(+)，右侧未触及明显异常。实验室检查：血常规：WBC14.0×109/L，N0.9。尿妊娠试验（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断急性盆腔炎。<2>、诊断依据①下腹坠痛伴发热。②查体：T38.9℃，下腹部压痛(+)。妇科检查：阴道充血，脓性分泌物多，有异味。宫颈充血，举痛(+)，颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，压痛(+)；左侧附件增厚，压痛(+)。③辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。<3>、鉴别诊断①急性阑尾炎；②异位妊娠；③卵巢囊肿蒂扭转或破裂。<4>、进一步检查①宫颈分泌物病原体培养+药敏；②妇科B超。<5>、治疗原则①半卧位休息；②静脉滴注广谱抗菌药物，并根据药敏结果调整。[问答题]33.女性，40岁。经量增多3年。患者3年前无明显原因出现经量增多，伴血块，经期延长至7～9天，感头晕，乏力，曾口服止血药（不详），效果不佳。无尿频，无便秘。平素月经规律，周期30～32天，经期5天，经量中，无痛经。末次月经10天前。生育史：孕2产1。查体：T36.4℃，P100次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，睑结膜苍白，心肺未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴经产式；阴道光滑，通畅；宫颈光滑；宫体前位，如妊娠3个月大小，质硬，表面凹凸不平，活动可，无压痛；附件（-）。实验室检查：血常规：Hb70g/L，MCV70fl，WBC4.2×109/L，Plt225×109/L。妇科B超：子宫大小11cm×10cm×9cm，肌壁见多个螺旋形低回声区。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断(1)子宫肌瘤（多发性）；(2)缺铁性贫血。<2>、诊断依据(1)子宫肌瘤（多发性）：①经量增多3年，经期延长。②妇科检查：宫体前位，如妊娠3个月大小，质硬，表面凹凸不平，活动。③B超示子宫大小11cm×