入院评估模版

./入院患者护理评估表科别血透床号136住院号016307一般资料姓名：黄琼性别：□男eq\o\ac<□,√>女年龄：51岁民族：汉籍贯：XX住址：XX省XX市外伶仃岛联系电话：入院时间：2014-8-10入院诊断：2型糖尿病糖尿病肾病肾病综合征入院类型：□门诊□急诊eq\o\ac<□,√>转入〔转出科室肾内科入院方式：□步行□扶行eq\o\ac<□,√>轮椅□平车□担架□其他资料来源：eq\o\ac<□,√>患者□家属□其他可靠程度：eq\o\ac<□,√>可靠□基本可靠□不可靠记录时间：2014-8-10健康史主诉:发现肌酐升高3年,维持性血透2月,双下肢水肿半年余,气促,胸闷,四肢及口周感觉麻木,极度疲乏,肌肉酸疼。现病史：患者4年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多,一般3-4次,当时无关节疼痛,无发热,无皮疹,无口腔溃疡,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无眼睑、双下肢水肿,于XX市人民医院检查,查尿蛋白阳性,血肌酐大于300umol/L,给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高,同时发现血压高,血压最高时约为220/100mmHg,服用洛丁新等治疗,血压控制欠佳〔140-190/60-100mmHg。2014-6-03查肌酐>600umol/L,于XX市人民医院行"颈内静脉临时导管置入术",并开始维持性血液透析治疗。2014-6-15转我院血透室治疗,并于2014-6-17行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术,现行血液透析方案为维持每周3次血液透析,每次血透4小时,每次脱水4-6KG左右,同时应用益比奥纠正贫血。近几个月患者饮食、饮水均不控制,透析间歇体重增长5～8kg,给予增加透析剂量,但患者依从性仍差,并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力,近1周上述症状加重,自我感觉气促,胸闷,四肢及口周感觉麻木,极度疲乏,肌肉酸疼且伴咳嗽、咳白色粘痰,无痰血,无发热,无恶心、呕吐,无失语,无耳鸣,无二便失禁,无肢体偏瘫,头晕。为进一步诊治,门诊拟"慢性肾衰竭"收入我科。入院,查体：端坐位,体型肥胖,慢性病容,贫血貌,颜面水肿,口角向右侧歪斜,伸舌左偏,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及少量细湿罗音,未闻及哮鸣音,心率56次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音,腹部膨隆,全腹无压痛及反跳痛,足背动脉搏动减弱,双下肢重度凹陷性水肿,生理反射可引出,病理征〔-,辅查：2014-8-10我院急诊十项：尿素21.5mmol/L肌酐866umol/L血钾6.2mmol/LHGB70g/L。患者自发病以来,一般情况差,精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大便正常,小便量约100-150ml/24小时,否认近期体重明显减轻。14年前体检发现血糖增高,在外院明确诊断为"2型糖尿病",初始口服降糖药物治疗,近10年因血糖控制不佳,应用胰岛素治疗。患者平时不注意饮食控制,自规律性血透后,患者经常暴饮暴食,更不注意血糖控制,胰岛素应用极不规范〔或少用,甚至不用,血糖波动大,最高时为血糖24mmol/L,低时2mmol/L。2013年因血糖高住院,否认"心脏病"史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史,否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。日常生活状况膳食种类：eq\o\ac<□,√>普食□半流□流质□禁食□鼻饲□治疗膳食进食方式：eq\o\ac<□,√>正常□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他食欲：□正常□增加□亢进eq\o\ac<□,√>下降□厌食排尿：□正常□失禁□排尿困难□尿潴留□留置尿管eq\o\ac<□,√>其他无尿排便：eq\o\ac<□,√>正常□便秘〔1次/日；辅助排便：eq\o\ac<□,√>无□有□腹泻次/日□失禁□造瘘〔能否自理：□能□否□其他活动能力：eq\o\ac<□,√>无限制□坐椅子□床旁活动□卧床自理能力：eq\o\ac<□,√>完全自理□部分自理□完全依赖〔进食/饮水、穿衣、沐浴/洗漱、如厕睡眠：□正常eq\o\ac<□,√>失眠〔描述：难入睡易醒吸烟：□无□偶吸eq\o\ac<□,√>大量：20-30支/日已抽12年已戒年饮酒：eq\o\ac<□,√>无□偶饮□大量：两/日已饮年已戒年药物依赖：eq\o\ac<□,√>无□有〔药名/剂量：既往史既往健康状况：良好□一般eq\o\ac<□,√>较差□既往患病/住院史：□无eq\o\ac<□,√>有〔描述：2型糖尿病传染病史：eq\o\ac<□,√>无□有〔描述：预防接种史：□无eq\o\ac<□,√>有〔描述：乙肝疫苗手术/外伤史：□无eq\o\ac<□,√>有〔描述：右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术输血史：□无eq\o\ac<□,√>有血型：ABRh因子：□阴性eq\o\ac<□,√>阳性□不详过敏史：eq\o\ac<□,√>无□食物〔描述：□药物〔描述：□其他〔描述：□不详婚姻史：结婚年龄23配偶健康状况：健在eq\o\ac<□,√>患病□已故□死因生育史：妊娠1次顺产1胎流产0胎早产0胎死产0胎行经期<天>月经史：初潮16岁绝经年龄岁或末次月经日期每月5号月经周期29<天>家族史父：健在eq\o\ac<□,√>患病□已故□死因母：健在eq\o\ac<□,√>患病□已故□死因子女：健在eq\o\ac<□,√>患病□已故□死因兄弟姐妹：健在eq\o\ac<□,√>患病□已故□死因系统回顾头颅五官□正常/无异□视力障碍□耳聋□耳鸣□眩晕□鼻出血□牙痛□牙龈出血□声嘶eq\o\ac<□,√>其他口角向右侧歪斜,伸舌左偏呼吸系统□正常/无异eq\o\ac<□,√>咳嗽eq\o\ac<□,√>咳痰□咯血eq\o\ac<□,√>呼吸困难eq\o\ac<□,√>喘息□长期低热□盗汗□消瘦史□胸痛□其他循环系统□正常/无异□心悸eq\o\ac<□,√>活动后气促□心前区疼痛eq\o\ac<□,√>下肢水肿□晕厥eq\o\ac<□,√>血压升高□其他消化系统□正常/无异eq\o\ac<□,√>食欲减退□反酸□嗳气eq\o\ac<□,√>恶心eq\o\ac<□,√>呕吐□吞咽困难□腹胀□腹痛□腹泻□便秘□呕血□黑便□黄疸□其他泌尿生殖系统□正常/无异□尿频□尿急□尿痛□排尿困难eq\o\ac<□,√>尿量异常□血尿□尿的颜色改变□尿失禁eq\o\ac<□,√>颜面水肿□腰痛□其他内分泌与代谢□正常/无异□食欲亢进eq\o\ac<□,√>畏寒□怕热□多汗□烦渴□多尿□双手震颤eq\o\ac<□,√>体重改变□毛发增多/脱落eq\o\ac<□,√>色素沉着□性功能改变□其他造血系统□正常/无异eq\o\ac<□,√>乏力eq\o\ac<□,√>头晕eq\o\ac<□,√>眼花eq\o\ac<□,√>皮肤粘膜苍白□黄疸□皮肤粘膜出血□鼻出血□淋巴结肝脾大□骨痛□其他肌肉骨骼系统□正常/无异eq\o\ac<□,√>关节疼痛□关节红肿□关节畸形□脊柱畸形□肢体活动障碍□肌无力□肌肉萎缩□其他神经系统□正常/无异eq\o\ac<□,√>头痛eq\o\ac<□,√>头晕□晕厥eq\o\ac<□,√>失眠□意识障碍□抽搐□瘫痪□皮肤感觉异常eq\o\ac<□,√>记忆力减退□语言障碍□其他精神状态□正常/无异eq\o\ac<□,√>情绪改变eq\o\ac<□,√>焦虑eq\o\ac<□,√>抑郁□幻觉□妄想□定向力障碍心理评估对自我的看法：□满意eq\o\ac<□,√>不满意□其他情绪：□镇静eq\o\ac<□,√>易激动eq\o\ac<□,√>焦虑□恐惧eq\o\ac<□,√>悲哀□其他对疾病认识：□完全□部分eq\o\ac<□,√>不认识□未被告知过去1年内重要生活事件：无eq\o\ac<□,√>有□<>遇到困难最愿向谁倾诉：□父母eq\o\ac<□,√>子女□其他宗教信仰：eq\o\ac<□,√>无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他社会评估家庭关系：eq\o\ac<□,√>和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚eq\o\ac<□,√>已婚□离婚□丧偶□其他居住情况：□独居eq\o\ac<□,√>和家人同住□和亲友同住□老人院□其他职业状况：□在岗□下岗□务农□无业eq\o\ac<□,√>个体经营□丧失劳动能力文化程度：□文盲eq\o\ac<□,√>小学□初中□高中/中专□大专□大学及以上社会交往情况:□正常eq\o\ac<□,√>较少□回避医疗费用支付形式：□公费□医疗保险eq\o\ac<□,√>自费□其他住院顾虑：eq\o\ac<□,√>无□经济负担□自立能力□预后□其他体格检查T：_37.2__℃P：__56__次/分nR：_14___次/分BP：_192/76_____mmHg身高：_168___cm体重：__96___kg全身状态发育：eq\o\ac<□,√>正常□异常〔描述：营养：eq\o\ac<□,√>良好□中等□不良体型：□正常eq\o\ac<□,√>肥胖□消瘦面容：□正常eq\o\ac<□,√>病容〔类型：慢性病容贫血貌体位：□主动体位eq\o\ac<□,√>被动体位□强迫体位〔类型：端坐位步态：eq\o\ac<□,√>正常□异常〔类型：意识状态：eq\o\ac<□,√>清楚□嗜睡□模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄语言表达：eq\o\ac<□,√>清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜颜色：□正常□发红eq\o\ac<□,√>苍白□发绀□黄染□色素沉着/脱失□其他湿度：eq\o\ac<□,√>正常□潮湿□干燥温度：eq\o\ac<□,√>正常□热□冷弹性：□正常eq\o\ac<□,√>减退水肿：□无eq\o\ac<□,√>有〔部位/程度：双下肢重度凹陷性水肿完整性：eq\o\ac<□,√>完整□皮疹□皮下出血〔部位/范围：□压疮〔期,部位/范围：□其他淋巴结：eq\o\ac<□,√>正常□肿大〔部位/大小/数量/质地/活动度：头面部眼睑：□正常eq\o\ac<□,√>水肿结膜：□正常eq\o\ac<□,√>水肿□出血巩膜：eq\o\ac<□,√>正常□黄染瞳孔：eq\o\ac<□,√>正常□异常〔大小/形状：对光反射：eq\o\ac<□,√>正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿eq\o\ac<□,√>苍白□疱疹□歪斜口腔黏膜：eq\o\ac<□,√>正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙齿：eq\o\ac<□,√>完好□缺齿□龋齿□义齿视力：eq\o\ac<□,√>正常□异常〔描述：听力：eq\o\ac<□,√>正常□异常〔描述：嗅觉：eq\o\ac<□,√>正常□异常〔描述：颈部颈项强直：eq\o\ac<□,√>无□有颈静脉：eq\o\ac<□,√>正常□充盈气管：eq\o\ac<□,√>居中□偏移肝-颈静脉回流征：eq\o\ac<□,√>阴性□阳性胸部呼吸方式：eq\o\ac<□,√>自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：eq\o\ac<□,√>规则□不规则〔描述：呼吸困难：□无eq\o\ac<□,√>轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常eq\o\ac<□,√>异常〔描述：稍粗啰音：□无eq\o\ac<□,√>有〔描述：少量细湿啰音心率：56次/分心律：eq\o\ac<□,√>齐□不齐〔杂音：eq\o\ac<□,√>无□有〔描述：腹部外形：□正常eq\o\ac<□,√>膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块：eq\o\ac<□,√>无□有〔描述：腹肌紧张：□无□有〔描述：压痛：eq\o\ac<□,√>无□有〔描述：反跳痛：eq\o\ac<□,√>无□有〔描述：肝大：eq\o\ac<□,√>无□有〔描述：脾大：eq\o\ac<□,√>无□有〔描述：

移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：5次/分eq\o\ac<□,√>正常□亢进□减弱□消失直肠肛门eq\o\ac<□,√>未查□正常□异常〔描述：外生殖器□未查eq\o\ac<□,√>正常□异常〔描述：脊柱四肢脊柱：外形：eq\o\ac<□,√>正常□畸形〔描述：活动：eq\o\ac<□,√>正常□受限四肢：外形：eq\o\ac<□,√>正常□畸形〔描述：活动：eq\o\ac<□,√>正常□受限神经系统疼痛：□无eq\o\ac<□,√>有〔部位：关节疼痛头痛疼痛程度：□0分无痛□1~3分轻微痛eq\o\ac<□,√>4~6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛0