尖牙保护性吻合板治疗颞下颌关节盘前移位的疗效观察

尖牙保护性吻合板治疗颞下颌关节盘前移位的疗效观察

下颌关节炎的前位移是指下颌关节障碍（td）的常见类型。咬合板治疗因其可逆性、有效性被广泛应用于盘前移位的治疗,但其治疗机理尚未完全阐明,目前常用的咬合板类型为:稳定性咬合板、再定位性咬合板和尖牙保护性咬合板,其中尖牙保护性咬合板因其能有效减少副功能运动、夜间戴用等优势在临床得到一定运用。核磁共振(MRI)是一种先进的影像技术,它能提供优越的软组织影像,同时不具有放射性和外科侵入性,目前在TMD的研究方面得到一定的应用,但部分集中在TMD的诊断方面,国内外关于用MR观察咬合板治疗效果的报道文献较少,而用于尖牙保护性咬合板疗效评价报道较少。本研究使用尖牙保护性咬合板治疗颞下颌关节盘前移位,比较治疗前后临床症状改善程度,并使用3.0TMRI观察治疗前后关节结构变化。1.病例选择与治疗方法1.1病例选择选择2009年1月至2013年12在南京市第一医院口腔科就诊的TMD患者中,能配合完成整个治疗和观察过程的患者16例共26侧关节做为观测对象,其中男性5例,女性11例,年龄19-55岁,病程最长6年,最短4个月,平均1.2年。告知患者治疗方法和治疗过程,签署知情同意书,根据自愿原则,接受治疗和观察。纳入标准:患者存在不同程度的关节区或咀嚼肌慢性疼痛、关节弹响或下颌运动异常,根据颞下颌关节可复性和不可复性盘前移位的临床典型特征结合MRI检查诊断为颞下颌关节盘前移位患者,其中可复性盘前移位共15侧,不可复性盘前移位11侧。患者中有关节区或咀嚼肌慢性疼痛24侧,关节弹响15侧,下颌运动异常11例。排除标准:患者就诊前曾接受任何针对其主述症状的治疗。经X线片或MRI检查具有严重骨关节炎或关节盘穿孔等器质性病变,需外科手术者。病史较短(少于3个月),通过健康宣教可自行缓解症状者。牙列缺损较多、颌骨畸形、严重咬合障碍等不宜咬合板治疗者。小于17岁的患者。1.2治疗方法1.2.1对所有观察对象进行临床检查采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)对疼痛程度进行评估(以VAS评分表示,共10级,10为非常疼痛,0为无疼痛),记录张口度,行3.0TMRI检查。MRI扫描系统及参数:采用PHILIPS3.0AchievaTX核磁共振仪检查仪进行检查(飞利浦,荷兰),SENSE头部8通道线圈,患者仰卧位,采用自旋回波序列,FOV设置为150mm,层厚为3mm,层距为0.3mm。每位患者的双侧关节均行张闭口位斜矢状位及斜冠状位扫描。张口位时,采用楔形木块(自行制作,呈三角形,一边为锯齿状)置于患者上下前牙间,以达到最大舒适张口位。1.2.2尖牙保护性咬合板治疗用弹性印模材料取上颌模型,翻制石膏模,在模型上制作上颌前牙咬合板,第一前磨牙上置单臂卡辅助固位,基托前缘稍包过上前牙唇侧。上尖牙舌侧窝处基托稍增厚,使患者正中咬合时仅有尖牙接触,前牙区咬合打开1-2mm,即不超过息止合间隙高度。用热凝塑料制作。尖牙保护性咬合板初戴后,嘱患者夜间佩戴(因患者夜间佩戴,尖牙牙根粗大等原因,临床未发现有咬合创伤患者),每2周复诊1次,对咬合板调改、选磨,3-4个月后评价疗效,测量张口度、记录VAS指数,并对所有患者再次进行3.0TMRI检查。1.3疗效评估将治疗开始前和治疗3-4个月后张口度、VAS指数变化进行配对t检验。P<0.05表明差异有统计学意义。同时将治疗后MRI图像与治疗前图像进行比对。2.mri表现变化2.1治疗前后张口度和VAS评分变化患者治疗前后张口度分别为25.15±6.02mm和36.13±5.97mm,VAS指数分别为7.19±1.58和2.08±1.65,统计学分析表明,治疗结束后张口度和VAS评分与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。2.2治疗前后MRI表现变化治疗前16例患者共26侧关节MRI检查表现为关节盘前移位、关节腔积液及骨质异常,其中11例为不可复性关节盘移位,15例为可复性关节盘移位。治疗结束后,21侧关节的MRI表现变化不明显,仅有5侧关节的MRI表现有明显改变,均显示为关节腔积液减少或消失,其中3侧可复性关节盘前移位的关节盘回复至正常位置,另2侧不可复性关节盘前移位,恢复为可复性关节盘移位。两个典型病例治疗前后的MRI表现变化(图1-4)。3.尖牙保护性间的临床疗效分析颞下颌关节盘前移位为TMD的常见类型,包括关节盘可复性前移位和不可复性前移位,其临床症状主要表现为关节区的疼痛、关节弹响和开口型开口度的改变。如进一步发展,可能会出现关节盘穿孔、髁突骨质吸收或增生等骨关节炎性改变。对颞下颌关节盘前移位的治疗目前临床主要采用咬合板治疗,而尖牙保护性咬合板因其疗效显著性越来越引起临床医师的重视,其主要机理为:增高咬合降低关节内压,咬合时仅有下颌尖牙牙尖与咬合板平面接触,有利于下颌位置的恢复,以达到上下颌之间协调的位置关系;尖牙保护性咬合板仅下颌尖牙接触,消除肌肉和中枢的习惯性记忆,重建符合肌生理状态下颌闭合型,逐渐改善咀嚼的功能状态;尖牙保护性咬合板可缓解由于咬合紊乱的刺激所诱发的咀嚼肌功能亢进与高张力状态。在本研究中,患者通过尖牙保护性咬合板治疗3-4个月后,临床症状得到明显改善,与部分学者的研究结果一致。对颞下颌关节的器械检查方法通常有X线平片、CT和关节镜,但这些检查具有放射性或外科侵入性,仅能观察骨质变化,具有一定的局限性。MRI是一种先进的影像技术,它不但能提供优越的软组织影像,同时不具有放射性和外科侵入性,目前在TMD的诊断和研究方面得到一定的应用,取得较好效果。部分学者应用MRI观察咬合板治疗TMD的疗效,发现治疗前后MRI改变与临床疗效之间不一致现象,与本研究结果基本一致。在本研究中,部分病例关节的MRI表现治疗前后无明显改善,这是由于患者长期盘前移导致盘后附着前移,受髁突挤压产生变性纤维化,此时由于关节腔的负压,关节上下腔滑液增加,摩擦系数减小,髁突活动度增大,表现为临床症状的改善,但由于盘后组织的弹性回复能力有限,具有较长病程的患者的关节盘、滑膜、关节软骨和盘后组织都可能发生了较重的病理变化,这些病理变化是不易恢复的,这在部分学者的实验和尸检研究中得到证实,所以盘移位结构并未出现明显改变。在本研究中有5例关节盘前移位,通过3-4个月治疗后,MRI显示关节盘恢复至正常水平,或由原来的不可复性前移位改善至可复性前移位,这是由于在TMD的早期,由于盘后组织的弹性尚存,通过咬合板治疗,改善内环境,移位的关节盘可能恢复至正常位置水平。另外关节盘形态的变化,关节盘移位的程度,关节软骨的破坏程度和滑膜的炎症均可以影响关节盘复位的效果。总之,尖牙保护