小儿先天性耳前瘘管不同时期手术治疗的疗效观察

小儿先天性耳前瘘管不同时期手术治疗的疗效观察

儿童先天性耳前感染是儿科耳科常见病的一种常见先天性疾病，分为简单型、感染型和分泌型。感染型占先天性耳前感染的82.58%，分泌型占3.87%，纯型占13.15%。其中，简单型长期不感染，无需手术。但只要发生1次耳前瘘管感染,则有反复发作的倾向,需手术切除瘘管。只要是初次感染,局部溃烂迁延不愈,甚至合并脓肿,局部充血不太严重,都需手术治疗。本文通过分析2009-2010年我院手术治疗的50例小儿先天性耳前瘘管,探讨手术时机选择及确定最佳的手术方式。1数据和方法1.1感染分离、术后复发收集2009-01~2010-01我科收治的先天性耳前瘘管患者50例,年龄1-13岁,平均4.9岁,女27例,男23例。既往有感染病史43例,处于感染期手术的17例,分泌型有7例,外院手术术后复发4例,本院手术后2月复发2例。临床表现:耳轮脚处可见瘘口,瘘口挤压可见白色皮脂样物,有微臭。感染时瘘口周围皮肤局部隆起,疼痛,有的溢脓液,部分患儿局部皮肤溃破,部分患儿瘘管口下方形成皮肤条索状瘢痕。1.2血肿引流条的制备分泌型和感染脓肿已切开引流无炎症反应的,完善术前检查。感染型瘘口下方局部皮肤隆起明显有波动感的或已溃破形成瘘口的,于耳轮脚前最隆起处或有白色脓点处做切口约0.6-1cm,注意保护瘘口,脓液溢出后用1%-3%双氧水清洗脓肿腔,5ml注射器接8号钝针头(自制)自瘘管口处冲洗,脂粉状腐物由脓肿切口流出,再用0.9%氯化钠溶液5-10ml冲洗,然后用0.5%碘伏2-5ml由瘘口注入管腔内,最后在脓肿腔中置橡皮引流条,次日,观察引流条情况,如有脓液或豆渣样液渗出,按上述方法冲洗,再放置引流条。如无脓液或豆渣样液,外用小纱布包扎,填入涂有红霉素眼膏的油纱条,周围红肿不能完全消退,切口或脓腔肉芽组织形成,此时可以准备手术治疗。1.3其他辅助手术常规消毒,全身麻醉,术前于耳前瘘口内注入少许亚甲蓝溶液,对于术后复发的患者,术前不用亚甲蓝,术中使用显微镜(放大5-5.5倍)寻找遗留的瘘管组织。沿瘘管周缘作横梭形小切口,切口耳屏侧一端沿耳轮脚缘向后延伸至耳屏上缘返折向下,沿耳屏缘切开,至耳屏间切迹附近,沿耳屏软骨膜表面锐性分离形成耳屏前皮瓣。掀起皮瓣,暴露其下方瘘管,用艾利斯钳夹住瘘管外口,牵拉瘘管,用针状单级电刀将瘘管壁与周围软组织作锐性分离,一直剥离至盲端并摘除。既往有感染病史并作切口引流瘢痕愈合者,可见术腔有纤维结缔组织增生,为防止术后瘢痕形成过多,先用刮匙尽可能彻底刮除炎症肿胀组织及肉芽组织,再将纤维结缔组织部分切除,将瘘管等及其分支彻底切除,有的需切除瘘管穿过的部分耳廓软骨。对感染次数少,瘘管口周围皮肤正常者用5-0可吸收线作皮内缝合;感染次数多,皮损面积大者术中可在瘘口与囊肿间另作减张切口,2个切口采用S型错位缝合。皮损面积特别大的,可以仔细测量耳前皮肤缺损,在耳后取与耳前皮肤缺损同样大小的耳后带蒂皮瓣,蒂部在耳轮上方的颞部,旋转至耳前修复其皮肤缺损,分离耳后皮下组织,直接缝合耳后切口,以凡士林油纱布加压包扎耳前皮瓣,术后创面无需引流,术后7d拆线。2外院手术术后随访全组50例患者中7例分泌型耳前瘘管和26例感染型耳前瘘管在门诊切开引流换药后,无炎症反应后手术,4例外院手术术后复发的患者,术中使用显微镜下寻找瘘管组织。全部病例术后随访6月,其中21例电话随访,无失访。17例感染型在感染期手术的耳前瘘管患儿中,2例术后2月复发,复发率11.7%,再次手术。全部病例术后21d到门诊查看皮肤切口恢复情况,皮瓣存活良好,伤口一期愈合,伤口瘢痕隐蔽,外观良好。3讨论3.1瘘管的形态、组织先天性耳前瘘管是一种常见的常染色体显性遗传病,为胚胎时期形成耳廓的第1、2鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第1鳃沟封闭不全所致,国内抽样调查,其发生率达1.2%,可一侧或双侧发病,单侧和双侧之比约为4∶1。男女之比约为17∶1。瘘管的开口很小,多位于耳轮脚前部,其次为耳轮脚基部、耳前部。大多数可见于这3个部位,少数可在耳廓之三角窝或耳甲腔部。另一端为盲管。瘘管深浅长短不一,通常在1-1.5cm,可见分支,常见分支三处:上方一支有的扩展至耳轮内上约0.5cm处;另一支可延伸至耳轮脚;下方一支扩大呈囊袋,感染后的囊袋全被破坏,粘连纤维素或肉芽组织增生,其表皮往往呈暗红色,有的深入耳廓软骨内,有的可深展入外耳道深部,或向外到达乳突表面。管腔壁为复层鳞状上皮,具有毛囊、汗腺、皮脂腺等。病理肉眼观,皮肤标本表面有瘘管口,瘘管为分支或弯曲盲管状结构。管壁为纤维结缔组织,内覆复层鳞状上皮,或假复层纤毛柱状上皮,有时两者兼有,或伴有慢性炎症。深部管壁内有的有弹力软骨。3.2耳后沟、耳廓一般无症状,偶尔局部发痒,检查时仅见外口为皮肤上一个小凹,挤压可有少量白色皮脂样物,有微臭。感染时,局部红肿、疼痛、溢脓液,重者周围组织肿胀,皮肤可以溃破成多个漏孔。排脓后,炎症消退,可暂时愈合,但常反复发作,形成瘢痕,多见于耳屏前上方发际附近,瘘管深长者,可影响耳道软骨部及耳廓,一般不波及耳后沟及耳道骨部。耳前瘘管的诊断并不难,但要区分简单与复杂。我科采用眼科探针,将一端缓慢顺瘘口插入,轻轻试探,边探边插,若瘘管长于2-3cm,估计分支多的,取出探针,用40%碘化油造影,拍片,观察瘘道长度及分支情况。3.3细菌引流试验脓肿形成时选择波动感最明显的耳前下方常规碘伏消毒,局部麻醉后脓肿波动处作纵形切口,注意切口勿过低以及过小,过低可能损伤腮腺管,影响伤口愈合;切口过高、过小均不利于伤口内脓液的引流。切开后用刮匙刮尽腔内脓液,可将脓液取出作细菌培养加药敏试验,然后用1%-3%双氧水冲洗脓腔,脂粉状腐物由脓肿切口流出,再用生理盐水冲洗,然后用0.5%碘伏由瘘口注入管腔内,最后在脓肿腔中置橡皮引流条,次日,观察引流条情况,如有脓液或豆渣样液渗出,按上述方法冲洗,再放置引流条。如无脓液或豆渣样液,外用小纱布包扎,填入涂有红霉素眼膏的油纱条,术后填塞一定要压紧,防止有死腔形成,以免伤口继续渗出形成脓液,将无菌纱布遮盖伤口固定。3.4瘘管开口前准备联合耳屏缘切口,该切口特点是切口大部分在隐蔽的耳屏缘;颞浅动脉在耳屏前上下方各分出一小分支,耳屏正前方除主支外无大的血管,因而耳屏皮瓣既有良好血供又不易引起出血,掀起皮瓣后,在敞开术野、切口无张力和无出血状态下手术,较传统切口更清楚暴露瘘管,易进行深部、复杂性瘘管切除,利于辨认血管神经,避免误伤。对于瘘管开口远离耳屏的病例,可作单独瘘口周围小梭状切口切开瘘管口,另作耳屏缘切口翻开皮瓣联合切除瘘管。双梭形切口,在耳前瘘管口周围作一小梭形切口。另于炎症组织处,根据炎症组织的大小,作第2个较大梭形切口,切开皮肤后,在美蓝着色外组织,锐性分离。两梭形切口的皮肤呈S型错位缝合。3.5缝东南角流程术中可根据美蓝染色寻找标志;或术中用探针引导;或术中使用硬膜外导管自瘘口插入,特别是对于曾感染者,注意可以缝一针,以免分的时候将其带出来;或在手术显微镜(放大5-5.5倍)下操作,用眼科剪沿瘘管走行方向破开瘘管主干,瘘口下方为囊状膨大,容易分离,至分支处再沿分支走向破开分支,分离瘘管周围瘢痕,游离瘘管,一直可以追踪至盲端。如瘘管伸入至耳轮软骨深面,如不易分离,可切除部分软骨。3.6瘘管切除指征手术时机:脓肿已自行穿破或经切开引流,经抗感染治疗后体温已获控制,白细胞计数已正常,感染区周围皮肤无明显红肿,感染区无明显脓液的情况下进行。在感染期施行瘘管切除术有如下特点:①病变组织较健康组织脆,分界较清楚,容易分离,切除彻底;②患者愿意在感染期接受手术治疗;③省时、省钱;④手术前、后采取适当的抗感染治疗,手术创面可以Ⅰ期愈合;⑤用于较单纯、感染区范围不大、表面皮肤糜烂的先天性耳前瘘管患者的治疗。3.7手术活检所见皮质的使用可以采用褥式缝合,勿遗留死腔,勿分层缝合。皮肤缺损大的用耳后带蒂皮瓣一期修复。耳后带蒂皮瓣技术的注意点:①皮瓣的蒂位于耳轮上方的颞部,以利旋转缝合