舌骨悬吊术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征28例

舌骨悬吊术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征28例

障碍睡眠呼吸暂停低通气综合征（osahs）是一种常见的上呼吸道疾病，包括鼻咽、窒息、口腔压和下咽。据统计40%患者伴有下咽平面的阻塞又称舌源性阻塞。单纯实施悬雍垂腭咽成形术(UPPP)其有效率大约只有50%。为提高治疗OSAHS的手术效果,笔者在进行解除其他平面阻塞的基础上,采用改良舌骨悬吊术(hyoidsuspensionsurgery)的方法治疗因舌源性阻塞引起的OSAHS,取得了明显效果。现报告如下。1数据和方法1.1osac病料的年龄分布2003年8月~2004年8月我院共收治28例因睡眠打鼾就诊的患者,男22例,女6例;年龄32~61岁,平均(47.2±9.0)岁。另选20例不打鼾的正常人作为正常对照,男15例,女5例;年龄27~58岁,平均(41.4±11.2)岁。根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会(2002年4月,杭州)制定的OSAHS诊断标准:患者有白天嗜睡,睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象,PSG检查AHI≥5次/h,呼吸暂停以阻塞为主,诊断为OSAHS。又根据AHI5~20、>20~<40、≥40,分OSAHS为轻、中、重3度。28例均为中、重度患者,中度8例、重度20例。1.2舌抗体增生状况德国Wolf公司生产的RICHARDWOLFGABH75438KNITTLINGEN牌检查用纤维内镜经鼻腔、鼻咽、口咽和喉咽全程检查上呼吸道,大体确定阻塞部位。根据纤维内镜检查情况将舌扁桃体增生或舌后坠分为3种类型:轻度,舌根淋巴滤泡轻度增生或后坠,但不超过会厌谷1/3;中度,舌根淋巴滤泡中度增生或后坠,但不能超过会厌谷2/3;重度,舌根淋巴滤泡重度增生或后坠,超过会厌谷的2/3或充满会厌谷,挤压会厌后移。舌骨悬吊术患者均为中、重度患者,其中中度5例、重度23例。1.3睡眠监测系统使用美国Neurotronick公司生产的32导PSG监测仪,Polysmith睡眠分析软件,按国际通用标准导联连接方法,进行整夜监测。监测项目包括脑电图、眼动电图、心电图、鼾声、口鼻气流、颏下肌电图、血氧饱和度(SaO2)、胸腹动、腿动、体位等指标。1.4舌骨前上点至嗅下道间隙、后呼吸道间隙的测量患者手术前摄X线头颅侧位定位片检查,根据关建报道的方法,测量舌骨前上点到咽后壁距离(AH-LPW)、舌骨前上点至下颌骨平面距离(AH-MP)、下咽气道间隙(V-LPW)、后气道间隙(PAS)见表1。1.5表面交叉分离致喃部位患者住院后,术前常规检查,有高血压、糖尿病者,先以药物控制。不愿接受强化加局部麻醉的患者采用插管全身麻醉手术,3例经口腔或鼻腔插管全身麻醉手术;1例气管切开全身麻醉手术;24例在强化加局部麻醉下手术。19例同时行UPPP,9例同时行鼻腔手术。麻醉成功后,于下颌骨下缘与舌骨之间,距下颌骨下缘2cm处切开皮肤,切口长约5cm,切开皮下,颈阔肌,于颈阔肌下沿颏舌骨肌表面分离致颏部,暴露颏部骨质。在颏部正中两侧下颌骨下缘内侧距正中0.5~1.0cm处,固定小型钛钉,将10号尼龙线固定于钛钉上。沿切口向下分离致舌骨,分离舌骨上肌群后,在舌骨下、舌骨大角两侧去除部分舌骨下肌。用自制的舌骨下缝线引导器,将两条尼龙线绕过舌骨正中两侧,再将缝线于舌骨上肌群中穿致颏正中部位。尽量牵拉舌骨向颏部靠拢,打节固定。舌骨前移1.5~2.0cm。最后将舌骨周围组织粗线缝合,置引流条,缝合皮下、皮肤。1.6dsg的应用计量资料数据用x¯±sx¯±s表示,采用SAS(6.12版本)统计分析软件,头颅侧位定位片测量比较、手术前后PSG均行t检验,在行t检验之前,先行方差齐性分析。2呼吸停止时间患者术后随访6个月,行PSG监测。PSG手术前后对比发现,AHI、AI手术后较手术前明显降低(P<0.01),最低SaO2手术后也较手术前改善明显(P<0.01)。而HI和最长呼吸暂停时间虽有降低但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会(2002年4月,杭州)制定的OSAHS疗效评价标准评价手术效果。对28例患者进行疗效评价,6例治愈,AHI<5、SaO2>90、症状基本消失,治愈率21.4%;10例显效,AHI<20和降低≥50%、症状明显消失,显效率为35.7%;8例有效,AHI降低≥25、症状减轻,有效率为28.6%;4例无效,AHI降低<25.0%,症状无明显变化,无效率为14.3%;总有效率为85.7%。3呼吸术后部位和舌骨位置变化OSAHS是上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不畅,舌根平面的阻塞是其原因之一。对于由舌根淋巴滤泡增生和舌后坠引起的上呼吸道阻塞,口腔外科治疗方法有舌根切除术、舌骨悬吊术及正颌外科治疗等术式。舌根手术的治疗效果一直未得到肯定,正颌外科手术的疗效虽达到97.0%~100.0%,但改变了咬合关系,并发症多,仅适合于颌骨畸形的患者。舌骨悬吊术在强化加局部麻醉下手术,同时可进行鼻腔和UPPP,手术安全性高、效果好。单独采用UPPP对中、重度OSAHS的治疗的有效率仅50.0%,笔者对28例伴有舌根平面阻塞的OSAHS患者实施了鼻腔或UPPP加舌根悬吊术,近期总有效率提高到85.7%,取得了较为明显的效果。笔者根据纤维内镜检查情况,将舌根淋巴滤泡增生和舌后坠分为轻、中、重3种类型,作为舌骨悬吊术的依据之一。X线头颅侧位定位片也是确定狭窄平面的另一诊断方法,已证明OSAHS患者舌骨位置较低。笔者通过术前X线头颅侧位定位片对OSAHS患者舌骨位置与正常人舌骨位置比较,AHLPW显著缩短,AH-MP明显增长,V-LPW和PAS明显变窄。造成舌骨后下移位的原因还不清楚,据认为与增龄、缺氧等引起舌骨肌肌张力下降有关。与对照组比较,1)P<0.01与术前比较,1)P<0.01手术前后PSG对比发现,AHI、AI降低明显(均P<0.01);但HI手术前后没有明显改善(P>0.05),这是由于手术后许多患者以完全暂停为主变为以低通气为主,HI在AHI中比例升高所致。最低SaO2和最长呼吸暂停时间是反映血氧情况的两项重要指标,术后患者最低SaO2明显升高(P<0.01),说明术后血氧情况有所改善;最长呼吸暂停时间虽有