高功能孤独症儿童执行功能和心理推理能力的神经心理分析

高功能孤独症儿童执行功能和心理推理能力的神经心理分析

儿童障碍是广泛发展障碍中最具代表性的疾病，主要表现为三个主要症状：沟通障碍、沟通障碍、限制障碍、重复障碍行为模式等。该障碍病因复杂,病理机制不清,预后差,积极探讨其病因和发病机制非常重要。目前,国外研究显示儿童孤独症患者存在广泛的神经心理异常,包括执行功能障碍和心理推理能力(theoryofmind)的缺陷等。但国内仅见一篇应用威斯康辛卡片测试分析比较孤独症患者执行功能特点的报道,关于高功能孤独症心理推理能力的研究也不多见,更未见执行功能和心理推理能力与孤独症核心症状的关联研究。孤独症诊断观察量表(AutismDiagnosticObservationSchedule-Generic,ADOS)作为现况评估工具能够全面评估孤独症患儿的各项核心症状。因此,本研究选用该工具作为孤独症核心症状的评定工具,旨在探讨高功能孤独症患儿的执行功能和心理推理能力特点,以及其与孤独症的核心症状的关系,为进一步探讨儿童孤独症神经心理机制及科学干预奠定基础。1对象和方法1.1病例对照调查病例组为2010年1月~2012年1月于北京大学第六医院门诊就诊的孤独症儿童。入组标准:年龄6~18岁;由儿童少年精神卫生专业主任医师根据美国精神障碍诊断与统计手册第4版(Diagnos-ticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,DSM-Ⅳ)确诊为儿童孤独症;均在正常学校就读;未接受药物治疗;韦氏儿童智力量表或者瑞文标准推理测验检查,智商≥70;性别不限;排除Asperger综合征等其他类型的广泛发育障碍、言语及语言发育障碍、其他非发育障碍性精神障碍及重大躯体和神经系统疾病。共入组患儿20名,其中:男孩14例,女孩6例;年龄83~194月,平均(129±33)月。对照组为2010年1月至2012年1月在北大六院附近普通学校中就读的中小学学生。入组标准:性别、年龄与病例组相匹配;排除各种类型的发育障碍、精神障碍及躯体和神经系统疾病。共入组22人,其中男孩12人,女孩10人;年龄82~201月,平均(132±28)月。两组儿童性别比例(χ2=1.06,P=0.354)和年龄差异均无统计学意义(t=0.21,P=0.837)。本研究经北大六院伦理委员会批准,受试者和家长了解上述研究内容和目的,同意参加本研究,并由家长签署知情同意书。1.2工具1.2.1主观主义评估系统为半定式的诊断工具,广泛应用于儿童孤独症的流行病学调查、临床诊断及其他相关研究,被公认为儿童孤独症诊断的金标准之一。共分为4个模块,以适应不同症状特征和严重程度的孤独症患者。每个模块均有5个大项目,以评估个体的言语交流、社会交往、想像力和创造力、重复行为和局限性兴趣、其他异常行为。每个大项目又分为若干评分项目,每项0~2级计分,得分越高,该项症状越严重。本研究中采用模块4,其中A项为言语交流项目,包括10个分项目;B项为社会交往和互动项目,包括12个分项目;C项想象力和创造力为单独项目;D项刻板行为和局限性兴趣,包括5个分项目;E项为其他异常行为,包括3个分项目。由经过一致性检验的临床医生进行评定。1.2.2汉诺塔任务测试成绩(1)Rey复杂图形记忆任务。分别评定结构和细节评分,结构评分得分越高反映被试者即时记忆和延时记忆能力越好;细节评分为得分越高反映被试者结构和细节的把握能力越好。(2)Stroop色词命名测验。分4个部分,第1、2测试成绩反映了被试者即时注意和快速阅读的能力;第3、4测试成绩反映了被试者对外界干扰的抑制能力;第3试耗时减去第1试耗时为颜色干扰时;第4试耗时减去第2试耗时为字义干扰时;耗时越少和错误越短说明被试抑制控制能力越好。(3)汉诺塔任务。分别记录被试者完成情况、错误步数、耗时情况;错误步数越少、耗时越短说明被试计划能力越强、遵守规则能力越好。(4)连线测验。分为两个测试,第一次测试操作耗时越短和错误数越少反映被试视空间扫描和书写能力越强,第二次测试耗时越短和错误数越少反映被试在不同序列间转换的能力越好。(5)言语流畅性。正确个数越多反映被试整体思维的流畅性越好;重复个数越多反映被试思维出现的重复性情况越严重。具体测评和计算方法见文献。1.2.3错误信念任务的描述,指导意义上可表征变化任务回答正确则表示来被试具有理解他人信念和自我信念的能力。错误信念任务回答正确者表示被被试具有理解他人错误信念的能力。具体测评和计算方法见文献。1.4统计学处理:单次检验fer采用SPSS19.0软件建立数据库,计量资料采用(均数±标准差)描述,组间比较采用独立样本的非参数检验;计数资料采用百分数描述,组间比较采用χ2检验(Fisher的精确检验)。相关分析采用Spearmen相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1标准试验和正常对照检测高功能孤独症儿童复杂图形记忆任务(即时细节记忆、延时细节记忆)得分较正常对照组低、言语流畅性测试正确数目较正常对照组少、Stroop色字命名任务(第1试和第4试)耗时较正常对照儿童长;汉诺塔任务、表征变化任务(自我信念)和错误信念通过比例较正常对照儿童少,汉诺塔错误步骤数较正常对照多,其他项目两组间差异无统计学意义(表1)。2.2ados评分法执行功能方面:复杂图形记忆任务中即时细节记忆成绩和延时细节忆成绩,言语流畅性第1分钟正确数、第2分钟正确数、正确总数,与ADOS评分中部分项目成负相关。Stroop色字命名任务第1试、第4试耗时,汉诺塔完成情况和错误步数,与ADOS评分成正相关。心理推理能力方面:表征变化任务成绩和错误信念任务成绩均与ADOS评分正相关(表2)。3汉诺塔完成情况分析本次研究结果显示高功能孤独症儿童在执行功能方面存在广泛的异常。这些异常涉及执行功能的多个方面。首先,Rey复杂图形记忆任务测试显示高功能孤独症儿童存在视觉工作记忆的异常,且主要表现在细节记忆方面,孤独症儿童有较正常对照组差的视觉细节记忆,该结果与国外研究结果相一致。其次,言语流畅性测试显示高功能孤独症儿童的言语流畅性明显差于正常对照,由此对孤独症儿童的言语交流产生负性影响。Stroop色字命名任务结果显示高功能孤独症儿童第2和第3试通过情况与正常对照无明显差异,提示高功能孤独症儿童在注意转换方面无明显异常,而在第1和第4试与文字的语义相关的测试中通过情况较正常对照需要更多的时间,考虑与孤独症儿童文字语义理解能力不足有关。该结果与Adams的研究结果相一致。汉诺塔测试中,高功能孤独症儿童的完成情况明显差于正常对照,违规次数明显多于正常对照儿童,提示高功能孤独症儿童存在计划能力和抑制控制能力的缺陷。既往国外研究曾显示孤独症儿童汉诺塔测试完成情况与智力发展水平关系更加密切,但也有研究显示孤独症儿童与智力发展水平相当的正常儿童相比,其汉诺塔完成情况仍然较差。因本研究未对被试进行智力匹配,难以确定高功能孤独症儿童的计划能力和抑制控制能力的缺陷为孤独症儿童所特有,还是与智力发展水平相关,仍需后续进一度深入研究。本次研究结果还显示高功能孤独症儿童存在心理推理能力的缺陷,在表征变化任务和错误信念任务中,其错误率均明显高于正常对照儿童,该结果与国外研究结果相一致。孤独症儿童心理推理能力存在缺陷,使得他们难以正确理解他人的心理状态,从而不能够理解和预测他人的行为,影响他们的社会交往。因此本研究同时运用ADOS对高功能孤独症儿童的核心症状进行评定,并通过执行功能、心理推理能力与核心症状的关联分析,探讨执行功能的异常及心理推理能力的缺陷与儿童孤独症核心症状的关系。研究结果显示,对于高功能孤独症儿童,执行功能和心理推理能力的异常与儿童孤独症核心症状密切相关。首先,即时细节记忆能力与孤独症患儿刻板和特质性词句应用有关;延时细节记忆能力与患儿的自我情感表达、总体社交交流质量、社交交流总分相关。患儿上述能力越差,刻板程度越严重,社交交流障碍越突出。另外,言语流畅性与孤独症患儿的所有核心症状均相关,其中:与交流障碍关系最密切,主要为语言交流和想象力障碍;同时,与社会交往中目光交流、分享乐趣、责任、情感交流、社会交往总分相关,还与刻板相关。言语流畅性越差,儿童孤独症核心症状越严重。此外,Stroop色字命名任务结果与孤独症儿童的交往和交流障碍相关,其中,与交往障碍关系最密切。Stroop色字命名任务反映的是被试的即时注意、快速阅读能力、对外界干扰的抑制能力,因此,这些能力的缺损与孤独症儿童的交往和部分交流症状相关。既往研究也表明,Stroop色字命名任务成绩与患者目光接触有关,测试成绩较好的患者目光接触较为集中,反之则较差。汉诺塔的完成情况与孤独症患者特殊的言语异常、刻板和特质性词句应用、对人或事物的特殊的感觉兴趣相关,汉诺塔的错误次数与孤独症主动社交提议的质量有关,提示汉诺塔所反映的计划能力与孤独症儿童社会交往和交流障碍中的部分症状及刻板相关。其次,表征变化任务和错误信念任务分别与互动分享、洞察力、即刻模仿言语评分相关,提示心理推理能力与孤独症儿童社会交往和交流障碍中的部分症状相关。最后,本次研究结果执行功能与儿童孤独症三大核心症状均相关,而心理推理能力与儿童孤独症社会交往障碍、刻板行为和局限性兴趣相关。同时,孤独症某一核心症状领域中的某个单一症状又与执行功能或心理推理能力的多个方面相关,如:孤独症儿童言语交流异常中的刻板和特质性词语应用与执行功能中复杂图形记忆测试成绩、言语流畅性测试成绩,以及汉诺塔完成情况相关。由此,提示儿童孤独症的核心症状受到执行功能和心理推理能力多方面的影响,多方面的执行功能异常和心理推理能力缺陷造成孤独症的核心症状群。总之,本研究显示高功能孤独症儿童存在执行功能的广泛异常和心理推理能力的缺陷,这些发展异常与儿童孤独症核心症状密切相关。但是,儿童孤独症的核心症状并非只受某一种认知缺陷的影响,社会交往障碍也并非只源于心理推理能力的缺陷。儿童孤独症的每一个核心症状都以多种认知功能缺陷为基础,与多种认知功能缺陷相关。因此,欲改善孤独症儿童的核心症状,应从多个认知角度出发,这样才能够促进患儿交往和交流能力的发展,并改善刻板。4测评方法不统一虽然本研究得到上述研究结果,但是本研究也存在不足之处。