顺式阿曲库铵闭环注射在腹腔镜手术中的肌松效果

顺式阿曲库铵闭环注射在腹腔镜手术中的肌松效果

手术中良好的肌肉松弛效果不仅要尽快拆除气管导管，还要避免肌肉松弛残留效应的发生。特别是要合理、个性化地使用肌肉松弛药物。在以往用药模式中,肌松监测同肌松剂输注相分离,或不使用肌松监测,与之相比,闭环肌松注射系统将监测与输注结合,通过实时神经肌肉阻滞及恢复监测,反馈性指导术中肌松药的追加,能够更好地达到量化肌松及个性化用药效果。本研究观察闭环肌松注射系统在腹腔镜手术中的应用效果,以期为合理使用肌松药提供临床依据。数据和方法一标准数据麻醉与监测肌肉松弛监测手术中的肌肉松弛救济方案监控指标统计分析顺式阿曲库铵总用量两组患者性别构成、年龄及BMI差异无统计学意义(表1)。G组与C组麻醉时间、手术时间差异无统计学意义。顺式阿曲库铵总用量G组明显少于C组(P<0.05)(表2)。C组使用肌松补救预案1例,G组使用1例。采用补救预案的病例继续入组。G组恢复指数明显小于C组(P<0.05);G组TOFr75和TOFr90均明显短于C组(P<0.05)(表3)。G组最大肌松抑制时间(T1恢复至5%)明显短于C组(图1)。肌松药物的监测和用药2010年Murphy等对大量临床资料进行回顾显示肌松残余作用仍然是麻醉后常见的、危及生命的并发症。为了降低这一并发症,目前国际上推荐的策略之一是根据手术需要及患者因素个性化用药。因此针对临床肌松要求高、关腹时间短的腹腔镜手术特点,我们选用中效无蓄积作用的顺式阿曲库铵进行临床研究。尽管一些报道认为顺式阿曲库铵的恢复指数与剂量大小、重复给药次数及给药方式无关,但仍有研究表明[3~5],由于基因的个体差异、受体功能的上下调节、血液稀释、术中其他用药的影响、温度等因素都会导致肌松药物的代谢发生变化。有统计显示,顺式阿曲库铵的肌松残余作用发生率仍然高达36.7%和57%。因此只有实施个性化用药才能避免剂量的不足或过量,而实现这一目标的最佳措施就是术中的肌松监测。近年来有关肌松药物的用药方式报道较多,如TCI、单次或持续输注等,其中后者在临床实践中更为推崇,但Plaud等认为持续输注发生残余肌松作用的风险更高。本研究结果显示,无论肌松药总量和神经肌肉功能恢复情况,G组患者都明显少于或短于C组,其原因在于:以往的用药模式中,肌松监测与肌松药的输注相分离,麻醉医师尽管知晓不同的生理状态、不同的伴发疾病、不同的受体功能、不同的遗传基因对肌松药物代谢存在差异,但无法通过某种计算公式量化这种差异,并做到精准用药,仅能凭借临床经验“估计”、“模糊”用药,同时为了避免术中患者体动往往会出现过量使用。而在闭环肌松注射系统监测指导下,肌松药用量是由实时监测的肌松抑制程度决定的,当肌松恢复阻滞程度低于预定值后,注射系统则追加剂量;当肌松抑制程度达到预定值时,系统则停止给药,它真实客观反映了不同的个体、同一个体不同时期对肌松药物的清除及代谢情况,是个性化和清晰的。TCI和持续输注方式尽管可以提供满意的肌松,但未能解决用药的个体差异,还可能存在过量的情况。因此我们认为闭环肌松注射系统监测下指导用药可以使麻醉医师根据手术需求设定肌松深度,并根据实时监测数据掌握个体对肌松药物的代谢情况后输注肌松药物的剂量,使肌松药物的应用从“模糊”到清晰,从经验到精确。同时由于有肌松监测的指导,可以准确地决定停药时机,预防术后肌松残余,是实现用药个性化、合理化的一种方式,是国际上推荐的预防残余肌松作用的策略之一,也是未来的发展趋势。综上所述,腹腔镜手术中,肌松药物的持续输注方式与闭环肌松注射系统监测指导下的应用有差别,前者临床作用时间延长,可以维持较稳定的T1抑制或肌松效果;后者肌松药物的总用量减少,并且恢复指数缩短,可以实现个性化和合理化用药,解决了用药的个体差异。择期腹腔镜手术患者20例,男9例,女11例,ASAⅠ或Ⅱ级,BMI18~30kg/m2,年龄46~65岁,预计手术出血量<5ml/kg,预计手术时间>2h。排除标准:术前服用影响神经肌肉传递功能或肌松药药效者;3个月内有肌松监测部位外伤、手术者;术前合并肝肾肺功能不全、心血管疾病者;对非去极化肌松药有过敏史者;有代谢性疾病或神经肌肉系统疾病者;既往有酒精中毒史或吸毒史者;术前合并水电解质紊乱者。患者入室后于前臂开放静脉通路,静脉滴注复方乳酸钠5ml·kg-1·h-1,监测ECG、HR、BP和SpO2。麻醉诱导:静注咪达唑仑0.03~0.05mg/kg、依托咪酯0.1~0.3mg/kg、芬太尼3~4μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg(4倍ED95),在意识消失后肌松药物应用前行肌松监测校准定标,待插管完成后机械通气,调节VT和RR,使PETCO2维持于30~38mmHg。麻醉维持:根据手术需要调整丙泊酚输注速度3~5mg/h、瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg-1·min-1,体温维持于36.0~36.9℃,输注复方乳酸钠温度为37℃。患者随机分为两组,C组持续输注顺式阿曲库铵1.5~2μg·kg-1·min-1直至手术结束前30min;G组顺式阿曲库铵0.8μg·kg-1·min-1,设定肌松深度反馈值T1=15%,当大于此值时输注系统自动注药直至T1<15%,近手术结束时由研究实施者根据术中肌松监测指标决定停药时机。患者一侧上肢外展固定,酒精脱脂皮肤后黏贴电极片于腕部尺神经两侧,传感器探头置于拇、食指间,并保持其间无任何阻力。患者意识消失后校准定标,刺激电流45~75mA,间隔5s,频率2Hz,周期20s。监测仪可以自动记录监测全程的T1及TOF数据、用药总量、药物追加次数及剂量。所用闭环肌松注射系统为CLMRIS-Ⅰ(广西威利方舟科技有限公司生产)。如果术中某一时段肌松深度不能满足术者要求时C组可追加顺式阿曲库铵0.05mg/kg(1倍ED95),G组降低肌松深度反馈值,T1=10%。顺式阿曲库