顺苯磺酸阿曲库铵肌松效应的年龄差异

顺苯磺酸阿曲库铵肌松效应的年龄差异

顺苯磺酸a-腺是将十二烷基阿霉素作为一个整体分离并合成的顺-顺异构体。这是一种新型有效的非选择性抗凝剂，具有中等疗效和非选择性肌腱。它的效率是微带c的三倍，并且没有组释放。老年患者循环时间延长,肝肾功能退化,药物的血浆清除率降低,是否会引起肌松作用时效的延长仍未定论。本研究观察顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者的肌松效应。顺苯磺酸阿曲库铵检测随机选择ASAⅠ或Ⅱ级腹部手术患者196例,年龄32～97岁,按不同年龄段分为四组:Ⅰ组53例,年龄32～59岁,其中男26例、女27例;Ⅱ组54例,年龄60～69岁,其中男25例、女29例;Ⅲ组52例,年龄70～89岁,男27例、女25例;Ⅳ组37例,年龄90～97岁,男17例、女20例。所有患者均无严重心肺肾功能障碍,水电解质正常,无影响神经肌肉功能因素。术前1h肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。全麻诱导静注咪唑安定0.02mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼6μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵(艾斯康,江苏恒瑞医药股份有限公司)0.15mg/kg。待T1最大抑制时气管内插管,行机械通气,调节潮气量,呼吸频率和七氟醚吸入浓度,10min内使呼气末七氟醚浓度达到1MAC,PETCO2维持35～45mmHg。麻醉持续吸入七氟醚,呼气末浓度1MAC左右,用注射泵调控持续输注顺苯磺酸阿曲库铵1～2μg·kg-1·min-1(0.06～0.12mg·kg-1·h-1)的速度持续输注。T1维持在10%～20%,必要时输注芬太尼2μg/kg,术中采取保温措施,维持患者体温36.8～37.4℃。患者入睡后,常规放置和开启加速度仪(TOP-GUARDOrgnonTeknika),监测神经肌肉功能,用四个成串刺激法连续监测,每15秒一次刺激,监测尺神经拇内收肌神经传递功能。静注顺苯磺酸阿曲库铵后记录下列指标:(1)肌松起效时间,即顺苯磺酸阿曲库铵注毕至T4降至对照值的0%的时间。(2)顺苯磺酸阿曲库铵最大效应时间,即T1为0的时间。(3)阻滞维持时间,即肌松药注毕至T1恢复到10%的时间。插管即刻按照Cooper评级方法评估插管条件。包括下颌松弛度、声门及膈肌状态和呛咳与否。顺苯磺酸阿曲库铵首次剂量后T1恢复至10%开始持续输注顺苯磺酸阿曲库铵,T1控制在10%～20%,每40分钟记录顺苯磺酸阿曲库铵用量。手术将要结束时,及时关闭停用顺苯磺酸阿曲库铵及吸入麻醉药。记录停药时间和停药后T125%恢复时间。计量资料以均数±标准差表示,组内采用配对t检验,组间比较采用协方差分析,计数资料采用χ2检验。各组患者借机药剂量及停药时间和顺苯磺酸阿曲库铵用量的比较表2四组患者体重和顺苯磺酸阿曲库铵初次用量间差异无统计学意义。静注顺苯磺酸阿曲库铵后,I组患者肌松起效时间显著长于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组(P<0.01),在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组患者中,Ⅳ组患者肌松起效时间最快;I组患者最大效应时间明显长于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组(P<0.01),Ⅱ、Ⅲ组最大效应时间相近,Ⅳ组患者最大效应时间短于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.01);I、Ⅱ组阻滞维持时间和停药后T125%恢复时间显著快于Ⅲ、Ⅳ组(P<0.01)(表1)。I、Ⅱ、Ⅲ组持续用药160min、Ⅳ组40min后顺苯磺酸阿曲库铵用药量减少(P<0.05或P<0.01),I组每40分钟顺苯磺酸阿曲库铵用量高于其他组患者,第5个40min开始,Ⅲ组低于Ⅱ组(P<0.01);Ⅳ组从第2个40min开始,顺苯磺酸阿曲库铵用量明显小于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者(P<0.01)。因Ⅳ组患者年龄较大,手术时间较短,故仅测得4个40min数据(表2)。麻醉前肌松药的致肌松效应肌松药的起始时间包括两个过程:(1)间隔时间:是指肌松药注射完毕可见的肌肉抽搐强度开始衰退时间,其取决于肌松药分子到达运动终板外,渗透至突触后膜,并与膜上胆碱受体结合的能力。(2)最大肌松效应时间:指从首次可见的抽搐衰减至最大肌松效应。顺苯磺酸阿曲库铵是阿曲库铵同分异构体,具有与阿曲库铵相似肌松效应和代谢方式。其效价为阿曲库铵的3倍,但不释放组胺,心血管反应小,是一种较新的中时效肌松药。顺苯磺酸阿曲库铵经两种途径代谢:(1)Hoffmann消除,非器官依赖方式,约占80%。(2)酯解方式,仅占一小部分,与阿曲库铵不同,后者酯解占有一定比例。其余(约15%)以原型经肾脏排泄。N-甲四氢罂粟碱(laudanosine)作为Hofmann降解产物,在等效剂量时,仅为阿曲库铵的1/3,而N-甲四氢罂粟碱血中浓度增高时可诱发惊厥。与其他非去极化肌松药一样,顺苯磺酸阿曲库铵受很多药物影响,卤族吸入麻醉药如氟烷、七氟醚、异氟醚等可使其作用增强15%～20%。本研究使用2ED95剂量的顺苯磺酸阿曲库铵作为插管剂量,结果发现老年患者在给予顺苯磺酸阿曲库铵初次剂量(静注)后肌松起效时间相对加快,加快程度随年龄而递加,这是因为随年龄增长,机体组成成分发生变化,细胞内脱水,细胞内液减少,体内总水分减少,加之骨骼肌萎缩,肌肉成分减少,体内脂肪组织比例增加,而顺苯磺酸阿曲库铵为高度水溶性药物,在血浆中高度解离,不易通过生物膜,不溶于体脂,药物的分布容积相应变小。Ⅲ组和Ⅳ组患者初次剂量后T110%恢复时间与停药后T125%恢复时间均长于I组和Ⅱ组,这与药物在体内代谢和清除效率下降有关。老年人肾脏重量减少,肾小球数目和肾血流量减少,肾小球滤过率也相应减少,可使顺苯磺酸阿曲库铵自尿中的排泄量减少。肝细胞萎缩,数量减少,肝脏重量减少,肝功能下降,肝血流减少使药物的代谢和清除减缓,老年患者清除顺苯磺酸阿曲库铵的能力随年龄增长而进行性减弱,本研究中各年龄组老年患者使用顺苯磺酸阿曲库铵后起效时间相似,而高龄老年患者的药物清除能力明显降低,药物作用时间明显延长,这与顺苯磺酸阿曲库铵在血浆中的清除率高低有直接关系。本研究同时观察到在不同年龄段随持续用药时间的延长,顺苯磺酸阿曲库铵需要量减少,在Ⅲ组和Ⅳ组老年患者更加明显。总之,维持相同的肌松浓度时,不同年龄组老年患者用药剂量上有明显的差异,年龄越大所需要的顺苯磺酸阿曲库铵越少。由于四组患者除年龄不同外,手术种类均为腹部手术,ASA为Ⅰ或Ⅱ级,麻醉诱导用药种类相同,剂量严格按照实际体重给予,麻醉维持中维持呼气末七氟醚浓度恒定为1MAC,所以对肌松效应影响较小。因此,本结果提示肌松恢复指标及肌松药维持用量的差异与年龄有密切关系。顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg在2min内优或良的插管率达90%以上,用于快速诱导插管效果有效确切可靠,其用于老年患者插管及麻醉维持效果安全有效,但随年龄的增长,患者对顺苯磺酸阿