c引导下经皮穿刺组织间植入

c引导下经皮穿刺组织间植入

目前，最常见的脑胶质瘤治疗方法包括手术、放疗和化疗，但治疗效果并不理想。本文回顾分析2003年10月～2006年9月CT引导下经皮穿刺组织间植入125I放射粒子治疗60例脑胶质瘤的临床资料,旨在探讨治疗脑胶质瘤的新途径。1临床数据和方法1.1预后复发时间60例脑胶质瘤(山东大学齐鲁医院平邑合作医院55例,山东省滕州市中心人民医院2例,中国石油集团中心医院1例,山西省肿瘤医院1例,贵州省思南县民族医院1例),男36例,女24例。年龄15～85岁,平均47岁。原发性20例,术后复发23例,外放疗后复发17例。肿瘤大小1cm×1cm～5cm×6cm。额叶29例,颞叶12例,枕叶7例,顶叶6例,小脑6例。1～2级30例,3～4级30例。20例原发性脑胶质瘤和17例脑胶质瘤外放疗后复发均经CT引导下穿刺做快速病理学检查并证实,23例脑胶质瘤术后复发经术后病理学检查并证实。病例选择标准:一般状况评分(Karnofskyperformancestatus,KPS)>60分,肿瘤单发,通过CT强化或者MRI确定肿瘤边界,肿瘤最大直径<6cm,无室管膜下和脑膜转移,肿瘤不累及间脑和基底神经节结构。1.2ct扫描观察提前备皮,血凝常规检查,心电图检查,根据情况术前用镇痛、镇静药物,增强扫描。治疗前行CT引导下经皮穿刺快速病理证实,待病理结果后,将18G穿刺针进至靶点,尽量按照巴黎原则(放射源呈直线排列,相互平行且距离相等),以0.5～1.0cm间隔将1251粒子植入到瘤体内,粒子的间隔以穿刺针的刻度为标准,即刻CT扫描观察,观察的重点是有无并发症如出血,粒子的位置,调整窗宽窗位,进一步观察,再退针至肿瘤边缘,调整角度后依次进针,同法逐颗释放粒子,角度调整2～5次。必要时多个穿刺点平行进针,穿刺点1～2个。满意后结束手术重新扫描病灶,以备术后验证和复查。常规缝合皮肤,以免脑脊液漏出,术后绝对卧床24h,常规给以抗炎、脱水、激素、止血治疗3～5d。1.3病人症状和体征术后1、2、3、6个月,1、2年CT检查评价疗效,通过CT强化或者MRI确定肿瘤边界,观察瘤体大小及周围水肿变化情况,详细记录病人症状和体征。按照WHO实体瘤疗效评价标准分为完全缓解(CR):肿瘤完全消失;部分缓解(PR):肿瘤2个最大垂直径的乘积缩小50%以上;无变化(NC):肿瘤2个最大垂直径的乘积缩小不足50%,增大不超过25%;进展(PD):肿瘤两个最大垂直径的乘积增大超过25%或有新病灶出现。有效率(RR)为CR+PR。2影像学脑水肿、电泳生存及评估60例完成CT引导下经皮穿刺组织间植入放射粒子治疗,随访时间3～38个月,中位随访时间28个月,其中随访<1年47例,随访1～2年29例,随访2～3年12例,随访>3年6例。按照WHO实体瘤疗效评价标准,随访结果见表1,图1～3。脑水肿的变化情况以CT或MRI图像上的脑水肿宽度和中线结构移位程度来判断,分别为减轻、无变化、加重3种情况(图4A,B)。生存率:中位生存期为18个月,其中1～2级脑胶质瘤中位生存期为28个月,3～4级中位生存期为16个月。1年生存率为78.3%(47/60),其中1～2级生存率为90.0%(27/30),3～4级生存率为66.7%(20/30)。2年生存率48.3%(29/60),其中1～2级生存率为80.0%(24/30),3～4级生存率为16.7%(5/30)。并发症、转移情况及治疗:针道出血4例,粒子移位3例,脑坏死6例,未出现瘤内出血及与治疗相关的死亡病例。治疗后新发生室管膜转移9例,行内科保守治疗。9例再次行CT引导下经皮穿刺组织间植入125I放射粒子治疗。6例肿瘤局部控制欠佳,补充外放疗,外放疗的分次量为2.0Gy,总剂量40～50Gy。3讨论3.1观念1:成分对脑胶质瘤的毒力脑胶质瘤的病程通常为持续进展,常规治疗难以控制,局部控制率和生存率均较差。由于脑胶质瘤对放射敏感性差,要想完全杀灭肿瘤至少需要90Gy的照射剂量,可是正常脑组织无法耐受如此高的照射剂量,因此,使照射的疗效随着剂量而降低。植入125I放射粒子治疗脑胶质瘤具有以下特点:CT引导下根据肿瘤的形状进行植入治疗,定位精确,与肿瘤形状非常“适形”;粒子种植范围之外,照射剂量迅速下降,有很好的肿瘤和危及器官的实际受量比,使靶区剂量很高,且不增加正常脑组织的损伤。3.2脑胶质瘤的临床病理与临床1251粒子植入治疗脑瘤国外已有大量报道,20世纪80年代早期,立体定向头架的研制成功、计算机治疗计划系统的出现,使放射性粒子组织间精确放疗成为可能。从那时起,大量的前瞻性研究和回顾性分析都证明放射粒子近距离放疗可不同程度地提高脑肿瘤的局部控制率和延长患者的生存期。1987年Gutin等首次报道恶性胶质瘤复发后粒子治疗结果,胶质瘤患者中位生存期52周,星形细胞瘤患者为153周。Gaspar等对37例脑胶质母细胞瘤和22例间变性星形细胞瘤术后或放疗后复发进行了粒子植入研究,胶质母细胞瘤1、2年生存率分别为44%、13%,退行性星形细胞瘤1、2、3年生存率分别为76%、55%、32%。Halligan等对22例高分级的复发星形细胞瘤进行125I粒子植入治疗,粒子活度为0.752mCi,平均植入粒子54颗,结果全组中位生存期65周,1年实际生存率为57%,18例胶质瘤中位生存期64周,1年实际生存率为59%;而同期复发的胶质瘤再手术加化疗的中位生存期30周,1年生存率为18%;1例出现与粒子照射相关的并发症,激素治疗后缓解。本组未发生类似情况。Shrieve等回顾性分析了125I粒子组织间近距离治疗与立体定向放射外科治疗复发脑胶质瘤的结果,中位生存期分别为11.5月和10.2月,2组生存期相似。Larson等报道21例复发胶质瘤治疗后中位实际生存期为10.2月,12、24个月的生存率分别为45%、19%;5例粒子治疗的中位生存期为11.5月,12、24个月的生存率分别为44%、17%,2组生存率相似,并认为较大的肿瘤更适于粒子治疗,较小的肿瘤适于立体定向放射外科。国内有关类似治疗的报道较少,郝传国等2005年报道14例脑胶质瘤在开颅手术直接植入8～24颗粒子,病灶周边剂量50～80Gy,平均随访10个月,CT或MRI显示11例粒子聚集病灶明显缩小或消失。本组资料的1年生存率为78.3%(47/60),其中1～2级生存率为90.0%(27/30),3～4级生存率为66.7%(20/30);2年生存率58.0%(29/50),其中1～2级生存率为88.9%(24/27),3～4级生存率为20.0%(5/25)。表明此种疗法,对脑胶质瘤有一定效果,但属局部治疗,更远期效果有待随访。脑水肿是影响临床症状和体征的重要因素,我们认为脑水肿的变化至少与3个因素有关:脑胶质瘤本身的生物学行为,即肿瘤的恶性程度;治疗本身固有的放射性脑水肿;治疗后肿瘤体积变小,尤其是肿瘤活性降低导致的水肿减轻。这可以由此得到证实:随访中凡是水肿减轻的情况,病灶变小、强化的程度减低,亦即肿瘤的活性降低。当后者的作用占主导时,脑水肿呈逐渐减轻的趋势。本组随访1、2、3、6个月,脑水肿减轻率分别为55.0%、65.0%、76.4%、78.0%。3.3手术中进行国内有关粒子治疗脑胶质瘤的报道很少,近3年才兴起粒子治疗脑内肿瘤的临床研究,多半是在开颅手术中进行的。国内外通常在脑立体定向仪和开颅手术中进行脑瘤的粒子植入,本组54例全部在CT导引下完成,简便、创伤小、易于推广,但精确定位较难,对术者要求较高,仅就我们在操作过程中的几点体会叙述如下。3.3.1术后质量验证此项不可缺少,粒子植入治疗由于受脑部解剖结构、植入操作中的误差等因素的影响,往往导致植入粒子的位置数目与术前计划不完全吻合,因此,术后质量验证必不可少,这要在TPS系统的帮助下来实现,如果发现术后肿瘤实际接受的照射量低于术前计划,应及时补种粒子或补充外照射治疗。另外,我们期待粒子链的早日上市,有望能解决粒子分布不合理的部分问题。3.3.3钻头固定和选型由于定位的要求,钻头的方向要与扫描平面平行,而该进针点往往与颅骨的弧凸面不垂直,二者之间呈一定角度,钻孔时不好固定钻头,易造成相应处颅骨外帽状筋膜撕裂,此时可先垂直钻孔,待颅骨上形成小孔,钻头不易滑动,重新调整钻头方向钻透颅骨即可。钻头型号的选择:原则上应尽量选择直径较小的钻头,以减少并发症,但考虑到要调整植入针角度的需要,对于体积较大的肿瘤或者较表浅的位置,应选择直径较粗的钻头。术毕进行肌腱膜缝合,防止脑脊液外漏。3.4手术治疗前准备工作cu-pa针道出血(本组4例)是最主要的并发症,与穿刺针伤及影像学不能显示的细小血管有关,减少穿刺次数,选取合理进针点,避免突然用力,是操作中的基本要点。出现针道出血后应停止手术,并立即给予内科保守治疗,密切随诊观察,直到吸收,一般4～14d完全吸收。然后根据情况择期再次手术或放弃此种治疗。粒子脱落(本组3例)为肿瘤缩小所致,尽管当初将粒子放置于病灶内,且距病灶边缘1.0cm以上,但由于病灶大小发生变化,仍造成粒子脱落,但是随着时间的延长,粒子的活度逐渐下降,并未出现癫痫、脑功能异常等情况。局部脑坏死(本组6例)根据我们的资料,发生在治疗后6个月以上,与放射粒子的局部长期照射有关,主要发生于病灶局部,应避免正常脑组织内植入粒子,或者粒子活度过大,以免发生正常脑组织的坏死。尚未发现脑疝、大量出血甚至死亡的情况。对于此种治疗,如何确定最佳处方剂量、周边剂量、计划靶体积、粒子的最佳活度、是否结合外放疗及外放疗的剂量等问题,以及对转移有无明确预防作用,有待进一步研究。引导CT机:GEHispeed螺旋CT机;TPS计划系统:上海亚医放射粒子治疗计划系统;粒子植入器具:淄博明远公司18G粒子植入针,经自制加工,磨平尖端,淄博灵浩公司转盘式植入枪;125I粒子:宁波君安药业科技有限公司,为外包钛合金的密封结构,长4.5mm,直径为0.8mm,平均能量27～35keV,半衰期59.6d,组织穿透能力1.7cm,放射性活度为26、30、33Mbp/颗;骨钻:普通骨钻,钻头直径3～5mm。根据影像学资料,进行三维重建,制定处方剂量。再结合CT、MRI和三维重建资料,确定肿瘤的大小、形态、位置、与大血管关系,为选定穿刺点、设计进针路线、方向做充分准备,同时模拟布源,划出等剂量曲线。选择间距:较大活度的粒子间距为1.0cm,较小活度的粒子间距为0.5cm。肿瘤匹配周边剂量(matchedperipheraldose,MPD):单纯粒子治疗MPD为90～110Gy,既往曾行放射治疗MPD为80～90Gy。计划靶体积(planningtargetvolume,PTV)为临床靶体积(clinicaltargetvolume,CTV)外放1.0cm,同时勾画肿瘤周围危及器官,根据剂量体积直方图得出肿瘤和危及器官的实际受量。V100为达到处方剂量靶体积所占的百分比。粒子种植结束后即刻行CT扫描,层厚及间隔与术前计划一致,行术后质量验证,对由于操作所至的误差进行补种粒子进行修订。根据病灶的位置,兼顾最近距离、最佳层面、无重要器官非常重要。尤其应该指出的是,根据我们的观察,出现针道出血的几率与脑组织被穿破的次数有关,因此,穿刺时,要尽量提高穿刺成