经颅彩色多普勒超声在脑梗死患者中的应用

经颅彩色多普勒超声在脑梗死患者中的应用

缺血性脑梗死是我国严重疾病之一，由于动脉粥样硬化引起的脑动脉堵塞和狭窄是缺血性脑梗死的主要原因。目前临床主要依靠CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)、磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)和数字减影脑血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)诊断脑动脉闭塞或狭窄。本文总结了我院2010年6月至2011年3月收治的125例脑梗死患者的临床资料,对比分析TCCD及CTA的检查结果,以探讨TCCD在诊断脑梗死患者的脑动脉闭塞或狭窄上的临床应用价值。方法1.脑梗死患者年龄分布2010年6月至2011年3月我院神经内科收治的125例脑梗死患者。男98例,年龄21～81岁,平均(58.6±9.9)岁;女27例,年龄44～88岁,平均(62.2±8.3)岁。2.超声影像学指标使用AKOLAα-10型超声仪,使用52105心超探头(频率2～5MHz),选用“TCD”条件,声束与血流夹角小于60°,常规于颞窗(首选中窗,其次后窗,再次前窗找出最佳位置)检测MCA、ACA、PCA和PcomA,枕窗检测双侧椎动脉V4段、BA前段和双侧小脑后下动脉(PICA)。记录峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、血管阻力指数(RI)。颞窗显示良好需满足以下条件:①二维灰阶声像图中呈对称的、蝶形低回声的中脑结构能清晰显示,②CDFI能清晰显示双侧MCA的M1和M2段、双侧PCA的P1和P2段。不能满足以上条件者,属颞窗显示差。枕窗显示良好条件:CDFI能清晰显示双侧椎动脉V4段及BA前段连续的血流信号。3.频谱doppger诊断MCA或PCA闭塞的诊断标准:颞窗显示良好的条件下,不能检测到患侧MCA或PCA的血流信号。MCA或PCA狭窄的诊断主要依靠频谱Doppler诊断,必须满足以下条件:①局部PSV高于160cm/s或平均流速大于90cm/s;②频谱表面毛糙或舒张期持续血流消失;③两侧同名动脉平均血流速度差超过30%。如PCA流速大于同侧MCA流速,也应怀疑有狭窄可能。所有病例均有CTA及磁共振成像(MRI)检查结果对照,临床诊断不明确的部分病例行DSA检查。四、年龄、性别与年龄的相关性男、女颞窗条件的差异、TCCD与CTA的比较使用卡方检验。男、女分别检验颞窗透声条件与年龄的相关性,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。两组患者tccd诊断颅内动脉狭窄的情况男、女性颞窗透声良好率分别为90.8%(89/98)和63.0%(17/27),男性颞窗透声条件明显好于女性(χ2=12.74,,P<0.001)(图1～5)。男性颞窗透声良好组平均年龄(58.04±9.66)岁,透声差组平均年龄(63.89±10.59)岁,两者无明显统计学差异(t=1.72,t<t0.05(120)=1.98,P>0.05)。女性颞窗透声良好组平均年龄(59.29±7.67)岁,低于透声差组的平均年龄(67.2±7.2)岁,两者差异有统计学意义(t=2.67,t>t0.05(25)=2.06,P<0.05)。颞窗透声良好的106例脑梗死患者TCCD诊断颅内动脉闭塞或狭窄的准确性、灵敏度和特异度分别为90.6%(96/106)、81.3%(39/48)和98.3%(57/58),阳性预测值和阴性预测值分别为97.5%(39/40)和86.4%(57/66)。CTA的准确性、灵敏度和特异度分别为95.3%(101/106)、91.7%(44/48)和98.3%(57/58),阳性预测值和阴性预测值分别为97.8%(44/45)和93.4%(57/61)。颞窗透声良好组TCCD诊断脑动脉闭塞或狭窄的准确性、灵敏度和特异度与CTA比较,差别无统计学意义。讨论1.男性患者的透声条件TCCD检查的成功率主要取决于患者颞窗透声条件。其与患者的年龄、性别和种族相关。年龄越小,颞窗透声越好;男性的颞窗透声好于女性;白种人的颞窗透声最佳,黄种人次之,黑人最差。本组男性患者的颞窗透声条件远好于女性,差异有统计学意义。男性患者透声良好组的平均年龄小于透声差组,但差异没有统计学意义,而女性患者透声良好组的平均年龄小于透声差组,差异有统计学意义。说明女性的颞窗透声性较男性更易受年龄的影响。2.脑动脉狭窄的诊断特点CTA和MRA成像目前已广泛应用于颅内血管性病变的筛选诊断,具有非创伤性、快捷、敏感性高等诸多优势。CTA需要注射对比剂而且患者需接受较高剂量的X线辐射,因此无法进行短时间内的重复检查。MRA可以不使用对比剂,也不会造成辐射损伤,但MRA脑动脉图像边缘相对模糊,对狭窄程度的判断相对困难,而且MRA由于涡流、边缘放大效应,使其判断血管狭窄程度略有加重,过度诊断率偏高。DSA作为脑动脉狭窄诊断的金标准,能清晰显示脑动脉全貌,并能动态显示动脉狭窄或闭塞后的侧支循环血管网。但DSA具有创伤性、费用高、费时、合并症多、操作复杂等不足。TCCD相对于上述检查方法具有无创,费用低、省时、无并发症等诸多优点,同时也是目前能进行床旁操作的唯一的检查方法。本组颞窗透声良好的脑梗死患者,TCCD诊断脑动脉狭窄或闭塞的的准确性、特异度和阳性预测值分别达到了90.6%、98.3%和97.5%,已经接近和达到了CTA的水平。此外,本组CTA漏诊的3例MCA(图1)和1例PCA的狭窄,1例误诊MCA闭塞,TCCD均做出了正确的诊断。因此,TCCD不但可以作为独立的检查方法应用于临床脑梗死患者脑动脉闭塞或狭窄的诊断,而且在CTA的诊断与临床症状或MRI表现不相符合时,TCCD能为临床提供额外的、有价值的参考信息。TCCD操作者的经验以及对脑动脉的解剖生理及脑血管病的病理生理学等相关知识的掌握程度将直接影响TCCD的检查结果。TCCD的不足除了受限于部分患者的颞窗透声不良之外,主要在于与其他部位相比,TCCD对操作者的技术要求更高。本组106例颞窗透声良好组脑梗死患者,前53例误诊7例,后53例误诊3例,可见TCCD非常依赖操作者经验的积累。与颅外颈动脉超声检查不同,在TCCD的检查中,脑动脉的二维管腔结构(直接证据)大多无法显示,对脑动脉闭塞或狭窄的诊断主要依靠脑动脉的CDFI表现以及多普勒频谱分析(间接证据)。尽管超声具有检测脑动脉血流动力学参数的独特优势,可从功能上评估脑动脉。但由于影响脑动脉血流动力学参数的因素太多,仅凭数个多普勒频谱参数进行脑动脉狭窄的诊断,很容易出现误诊,尤其是出现假阳性,这也是目前TCCD尚缺乏统一的脑动脉狭窄诊断标准的主要原因。经过本组病例,笔者获得的一些主要体会:①只在颞窗显示良好的前提下,才诊断脑动脉闭塞。例如,当CDFI无法显示MCA考虑闭塞时,同侧PCA需能清晰显示,以避免因颞窗透声不良导致的假阳性。②不能仅凭动脉局部PSV或平均流速的升高就做出脑动脉狭窄的诊断,还需测量其近端血管频谱有无高阻表现,远端血管PSV有无减低,此外还需结合同侧其他脑动脉及对侧同名动脉流速进行综合判断(图2,3)。③充分利用颅外颈动脉和椎动脉的频谱多普勒检查结果。颈内动脉海绵窦段和BA后段是超声检查的盲区,但超声仍能通过近端或远端血管特征性的频谱波形,例如近端“钉样”频谱、远端“小慢波”频谱或同侧ACA血流反向(图4,5)推断盲区动脉的重度狭窄或闭塞(轻度或中度的狭窄,可不引起颈内动脉起始段频谱变化)。④怀疑有脑动脉狭窄或闭塞时,还应耐心、仔细观察有无侧支循环代偿,例如发现后交通动脉开通,ACA血流反向能帮助我们明确诊断。⑤有些脑梗死患者因体位受限,无法坐位经枕窗检查椎动脉V4段,小脑后下动脉(PICA)和BA,TCCD不能仅凭双侧椎动脉椎间段及双侧PCA的血流状态诊断或排除后循环缺血。本组有数例双侧椎动脉起始段重度狭窄患者,尽管椎间段呈典型的狭窄后频谱表现,但通过枕椎吻合,椎动脉V4段、PICA和BA的频谱已完全恢复至正常范围。此外,由于存在PcomA的代偿,双侧PCA频谱的正常并不能排除BA有严重狭窄的可能性。TCCD的操作者对脑动脉的解剖生理及脑血管病的病理生理学等相关知识的掌握程度将直接影响TCCD检查结果的准确性。此外TCCD