综合医院住院活动性肺结核患者诊断现状分析

综合医院住院活动性肺结核患者诊断现状分析

中国的尿道疾病仍在世界上很受欢迎。感染综合征的患者通常先去综合医院，在诊断明确后前往健康预防中心和专门的伤口医院。因此，综合医院通常位于病变预防和预防控制的一线。对于典型肺结核患者往往在门诊即可确诊并转诊,而部分患者因病情不典型或其他原因未在门诊确诊而收入院,这部分患者能否及时得到确诊和转诊,对于减少病菌传播,加强肺结核疫情的控制十分重要。为了解这些患者的临床特点及诊断情况,进一步提高对肺结核病的诊断水平,我们对近5年来北京大学人民医院的住院肺结核患者临床资料及诊断情况进行了分析。对象和方法1.病例诊断标准2002年1月1日—2006年5月31日北京大学人民医院控感科登记的以“肺结核”为主要诊断出院的患者,不包括结核性胸膜炎和陈旧肺结核患者。肺结核诊断标准:(1)细菌学证据:临床症状符合或提示为肺结核,痰涂片抗酸杆菌阳性患者;(2)病理学证据:经病理检查证实为肺结核;(3)临床诊断:痰菌阴性且无病理学证据,但临床症状和/或胸部影像学检查显示结核表现,实验室检查结果支持肺结核,正规抗炎治疗至少2周无效而抗结核治疗有效。2.病例对照调查连续不加选择地查阅病例,填写调查表,然后进行总结分析。主要调查内容:(1)性别,年龄,肺结核报告科室;(2)入院至确诊时间;(3)主要临床症状;(4)PPD试验、红细胞沉降率结果;(5)痰菌检查情况、纤支镜检查情况;(6)主要伴随疾病。3.统计方法以SPSS统计软件对资料进行分析,以P<0.05为有显著性差异标准。结果1.呼吸教学监测数据分析共统计分析患者74例,男性42例,女性32例,年龄最小17岁,最大82岁,平均52.8岁。其中呼吸内科报告最多,共53例(71.6%),其次为胸外科,共13例(17.6%),另外值得注意的是免疫科和心内科各报告3例(4.1%),消化科和老年科各报告1例(1.4%)。可见肺结核报告病例不仅仅局限于呼吸科。2.诊断3.检查指标及发现情况共查24例,阳性13例,阳性率54.1%。(2)红细胞沉降率:共查61例,增高49例(80.3%)。因多种原因如普通细菌感染等亦可以引起红细胞沉降率增快,我们统计了红细胞沉降率明显增快(≥50mm)的比例,结果显示红细胞沉降率明显增快患者33例,占54.1%。(3)痰菌检查情况:我院痰菌检查采用的为直接涂片找抗酸杆菌法,接受检查48例,查痰率64.9%,其中阳性26例,涂阳率54.2%。在痰找抗酸杆菌检查阳性的患者中,有第1次痰检阳性,也有在第9次痰检才阳性,平均为第2.46次痰检阳性。呼吸内科患者查痰率71.7%(38例),阳性率55.3%,而报告肺结核患者居第2位的胸外科查痰率仅30.8%。(4)纤维支气管镜检查情况:接受纤维支气管镜检查42例(占56.8%),有阳性发现者27例(64.5%)。镜下提示为“黏膜充血、水肿、粗糙、肥厚、支气管狭窄”者13例,“化脓性炎症”者10例,“新生物”者4例,单一或多个“支气管开口狭窄”者6例,黏膜表面溃疡形成者1例,支气管内“干酪样坏死”者10例,“正常”或普通炎症者15例。经纤支镜取分泌物涂片找抗酸杆菌阳性仅2例。有9例进行镜下活检,确诊为结核者8例,阳性率88.9%,经纤支镜检总诊断率21.4%。5.患者住院期间的记录6.7.诊断方法诊疗和转诊是所有精神病患者的主要发现问题,是发现投入治疗构结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。我国第四次流行病学调查结果显示有症状病人中先由各级综合医院等非结防机构发现和确诊的高达91.2%,而由结核病防治专业机构直接确诊的只占4%,既往研究也显示,加强与综合医院的合作,建立完善的转诊制度是提高病人发现水平的一条重要途径。可见综合医院肺结核患者的及时确诊和转诊是结核防控的重要环节,提高综合医院医师对肺结核的认识和警惕性,对提高肺结核的诊断水平十分重要。为了解目前综合医院肺结核病的诊断现状,我们对近5年来北京大学人民医院的住院肺结核患者临床资料及诊断情况进行了统计,就结果分析如下。一、发现多种疾病从本研究结果来看,大部分肺结核患者在呼吸内科确诊,说明综合医院呼吸内科处于肺结核防治第一线,但也有少数患者由其他科室诊断,可见提高对肺结核的警惕性并不仅仅局限于呼吸内科。患者入院诊断种类繁多,提示肺结核可以表现为多种疾病或与其他多种疾病并存,临床需要仔细鉴别。少数患者并无明显呼吸系统症状,在体检或因高血压等其他疾病住院常规胸片检查时发现异常,进一步检查确诊为肺结核。在临床症状和实验室检查上,仅41.9%患者有典型结核中毒症状,PPD阳性率只有54.1%,红细胞沉降率明显增快者也只占54.1%,显示了肺结核临床表现的不典型,也提示PPD试验和红细胞沉降率检查对诊断肺结核有很大局限性。要求临床医师在医疗实践中不能拘泥于教科书所写的典型症状、体征、实验室检查,绝不能因红细胞沉降率增快不明显或PPD实验阴性就排除肺结核,造成误诊、漏诊。二、痰检所见阳性结果与反应时间本研究显示目前我院肺结核确诊的主要方法仍为痰菌检查,查痰率平均为64.9%,远高于我国第四次流行病学调查结果(26.7%)。其中呼吸内科患者查痰率71.7%,高于平均值,显示呼吸内科对痰菌检查较为重视,但仍有1/3的患者未进行痰菌检查,并低于我们既往统计的查痰率(87%),提示临床医师尤其非呼吸科医生应进一步加强对痰菌检查的重视。本组病例痰涂阳性率54.2%,低于既往报导结果,分析原因可能有:(1)目前我院采用直接涂片找抗酸杆菌法,部分患者痰量较少而留取困难或留痰不规范,对于这些患者,应采取高渗盐水雾化吸入以诱导咳痰或采用集菌法,可提高阳性率。(2)部分患者需多次痰检才有阳性结果,如有1例患者在第9次痰检才阳性,提示临床痰检次数不够,对疑诊肺结核患者应反复多次留取痰标本以提高阳性率。(3)为防止结核病传染,目前我院为先高压灭菌痰标本再涂片找抗酸杆菌,因高温高压可能破坏菌体表面蛋白造成假阴性,也是痰菌阳性率不高的可能原因之一。本组纤维支气管镜分泌物涂片找抗酸杆菌阳性率显著低于以往报道水平。除上述原因外,考虑尚有以下可能原因:(1)我院采用的为普通标本刷而非保护性标本刷。(2)所取分泌物往往同时行细菌培养、真菌培养、找瘤细胞等检查,而且往往在留完其他检查所需标本后才涂片找抗酸杆菌,并且所涂标本还要高压灭菌后才行抗酸染色,无疑大大降低了阳性率。因此对于高度怀疑肺结核的患者在检查时应采用保护性标本刷进行采样,并重点留取标本找抗酸杆菌。既往研究显示结核纤支镜下表现有:充血水肿型、干酪坏死型、疤痕狭窄型、肿瘤型、粟粒型、溃疡型和非特异性支气管炎型,其中前6型对结核诊断较为特异。本研究显示纤维支气管镜下表现符合前6型者(阳性发现率)占64.5%,镜下活检阳性率达88.9%,因此虽然本研究显示纤维支气管镜涂片找抗酸杆菌阳性率不高,对于诊断不清的患者仍应及时行纤维支气管镜检查,对异常表现者应积极活检,必要时行支气管黏膜盲检,以提高纤支镜检查阳性率。有10例患者镜下表现提示“化脓性感染”,考虑在结核感染的基础上合并了细菌感染。本组中1例患者临床表现符合细菌性肺炎,纤维支气管镜下表现也提示“化脓性感染”,临床上经过抗炎治疗影像学吸收不明显,经反复查痰,在第9次痰检才阳性,提示临床医生对于临床符合普通细菌感染但抗菌治疗炎症不吸收者,应及时想到结核的可能并进行相关检查。与既往研究相比,本研究显示相当一部分患者经各种方式活检得到确诊,阳性率很高且安全。对于临床及影像学表现不能排除肿瘤及肉芽肿性疾病(如结节病)等的患者,因明确诊断对患者治疗措施的选择至关重要,因此对于诊断不清的患者,应及时安排活检以及时明确诊断。三、痰菌检查阳性率较低是诊断成功的重要原因通过本研究,我们发现目前大部分患者能够得到及时诊断(64.9%),但较我们上次调查结果有所降低,并有35.1%的患者被延误诊断,分析原因可能有:(1)上次调查主要对象为我院内科住院的肺结核患者,而本次调查包括了我院所有科室报告的肺结核患者。(2)临床症状不典型,如前所述有50%左右的患者临床表现不典型,并且延误诊断的患者PPD试验阳性率显著低于及时得到诊断的患者,可能造成诊断延误。(3)从分析结果可见,延迟诊断组痰菌阳性率显著低于及时诊断的患者。因痰检不能确诊,就需通过较长时间的方式如纤支镜检查、活检、试验性抗结核等方式确诊,确诊所需要的时间相应较长。因此痰菌检查阳性率较低也是造成延误诊断的重要原因,进一步提示我们及时、有效的痰菌检查对能否及时确诊肺结核是至关重要的。综上所述,目前肺结核临床表现不典型,临床医生尤其是处于结核病防治第一线的综合医院呼吸内科医生应提高防痨意识,加强对不典型肺结核的认识。目前我院对肺结核病的诊断水平尚理想,主要诊断方法仍为痰找抗酸杆菌阳性和临床诊断。今后应更重视查痰工作,进一步努力提高痰菌检查率和阳性率。对于诊断不清的病例应及时进行纤维支气管镜检查(包括镜下活检),必要时应进行肺穿刺甚至开胸肺活检。入院诊断种类繁多,其中最多为肺炎共27例,其次为肺癌共17例,肺结核8例,发热待查4例,肺脓肿4例,支气管扩张合并感染2例,间质性肺病3例(后确诊为粟粒性肺结核),肺部转移瘤、类风湿、过敏性支气管肺曲菌病、慢性支气管炎急性加重各1例,另外尚有入院诊断为上消化道出血、淋巴结肿大原因待查、冠心病、高血压、晕厥原因待查各1例。74例患者中有咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛等呼吸系统症状者68例(占91.9%),而74例患者中有典型结核中毒症状者(低热、盗汗、乏力、体质量减轻等)仅31例(41.9%),并且有6例(8.1%)患者无明显呼吸系统症状,在体检或在其他科室住院期间常规行X线胸片或胸部CT检查异常而进一步检查确诊肺结核。院内及时诊断组和延误组临床表现无显著差异(P>0.05)。4.不同活检时间入院至确诊时间平均为13.15d,最短为2d,最长达53d。≤14d者(及时诊断组)48例(64.9%),平均时间为8.23±3.99d。>14d者(延误诊断组)26例(35.1%),平均时间为(22.23±8.50)d。为探讨院内延误诊断的原因,我们对及时诊断患者和延误诊断患者的年龄、PPD实验、红细胞沉降率、痰菌检查情况、纤维支气