慢性中耳炎中耳乳突手术方式选择的临床分析

慢性中耳炎中耳乳突手术方式选择的临床分析

慢性耳炎是一种常见的疾病，手术是一种重要的治疗方法。慢性中耳炎术式的选择，国内外有大量的经验报道，随着医疗技术的发展，不断地出现一些新技术、新方法应用于耳科治疗，提高了耳科手术水平和治疗效果。近几年我们在开展慢性中耳炎的手术过程中，不断地实践、总结手术方法。为提高手术效果，使用了高分辨率CT(highresolutioncomputedtomography,HRCT）进行术前评估指导术式的选择，取得了较好的临床效果，报告如下。1材料和方法1.1hlc结果方法选择2001年4月～2004年5月间随访资料完整的160耳慢性中耳炎手术病例，其中男93耳，女67耳，年龄13岁～78岁，平均年龄47岁。术前诊断：(1)慢性化脓性中耳炎100耳；(2)胆脂瘤中耳炎60耳。病程2.8年～50年，平均17.8年。术前伴有同侧面神经麻痹7例7耳，伴有眩晕6例6耳。术前进行纯音测听检查，手术耳均为传导性耳聋或混合性耳聋，骨气导差在20dB～55dB，平均34dB。术前均行颞骨的HRCT骨窗轴位扫描，部分加拍冠状位和软组织窗。HRCT骨窗的拍摄方法：行颞骨螺旋扫描，左右耳分别局部放大重建，窗宽：3000，窗位：300～500，层厚1.0mm～1.25mm，层间隔1mm，每侧耳一张片20层。取软组织窗时，窗宽：300，窗位：40，不进行放大重建。HRCT检查结果：术耳的乳突、鼓窦、上鼓室未见密度增高阴影31耳。乳突、鼓窦、上鼓室一处或多处有密度增高阴影49耳。乳突、鼓窦、鼓室弥漫性密度增高阴影伴有颅骨部分破坏缺失80耳，其中乙状窦板部分破坏缺失14耳，鼓室天盖或鼓窦天盖部分破坏缺失22耳，外耳道壁部分破坏缺失7耳，乙状窦板、天盖、外耳道壁弥漫破坏缺失18耳。伴有听小骨部分或大部分缺失71耳，面神经骨管部分破坏缺失14耳，外半规管骨管部分破坏缺失9耳。1.2方法1.2.1麻醉法1.2.2经皮克氏体耳后切口、内部克氏耳耳间的反应依据术前病史和听力学、HRCT检查结果。(1)耳内切口、鼓室成形术的选择：慢性化脓性中耳炎，听力检查有传导性耳聋，HRCT提示上鼓室、鼓窦、乳突未见阴影。中耳炎后遗症粘连性中耳炎，有传导性耳聋，HRCT提示上鼓室、鼓窦、乳突无阴影（图1）；(2)耳后切口、一期完壁式乳突病变切除加鼓室成形的选择：慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤中耳炎、粘连性中耳炎，传导性或混合性耳聋，HRCT证实上鼓室、鼓室、乳突的一处或多处有阴影，无骨破坏及并发症，无急性炎症（图2）；(3)耳内扩大切口、开放式乳突病变切除的选择：a.慢性化脓性中耳炎中耳乳突弥漫性阴影，伴肉芽形成，有急性炎症。b.胆脂瘤中耳炎有骨破坏或并发症。听力检查有气骨导差，一期进行听力重建（图3）。1.2.3外耳道软骨内耳间骨链内固定术(1)开放式乳突病变切除加鼓室成形术。耳内扩大切口，先自外耳道前上嵴后方向上沿耳屏、耳轮软骨间延长约1.5cm～2.0cm分二层切开，接第一刀沿鼓环上约3mm～5mm向后作半环状耳道内切口至6点向耳道外垂直延长约0.5cm～1.0cm长，暴露耳道后和乳突骨面，用=6mm纺锤形切割钻，自上鼓室外侧壁至乳突切开，骨性外耳道壁磨至砧骨窝水平，进行乳突轮廓化以尽量打开有病变的气房为目的，乳突尖骨化或无病变气房，一般不处理。取人工听骨TOP或自体耳廓软骨进行听骨链重建，取颞肌筋膜修复鼓膜（图4）；(2)完壁式乳突病变切除加鼓室成形术。耳后切口，分两层切开，行乳突轮廓化，保留骨性外耳道壁，打开面隐窝不保留后拱柱，打开锤前间隙前骨裂，自上鼓室至前鼓室开放出引流通道，将耳后皮肤推向前方，入鼓室形成联合入路探查。部分患者直接于外耳道软骨部水平半环形切开外耳道后壁，自耳道探查鼓室，术后制蒂于耳廓的黏骨膜瓣转移至外耳道后壁封闭耳道切口。进行听力重建材料同开放式手术。2结果2.1加鼓室成形术选择鼓室成形术31耳，均为慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔，行鼓室成形术Ⅰ型。选完壁式乳突病变切除加鼓室成形术49耳，其中慢性化脓性中耳炎40耳，胆脂瘤中耳炎9耳。选开放式乳突病变切除加鼓室成形术80耳，其中慢性化脓性中耳炎29耳，胆脂瘤中耳炎51耳。术中行面神经水平段加垂直段减压14耳。所有进行乳突病变切除的病例均一期进行鼓室成形术。2.2开放性突变事件发生及听力随访情况术后随访0.7年～3.8年，平均2.3年。术后干耳时间：7天～51天，平均23天。其中行鼓室成形术：7天～30天，平均17天。完壁式乳突病变切除加鼓室成形术12天～25天，平均17.4天。开放性乳突病变切除加鼓室成形术23天～51天，平均29.5天。术后听力随访：160耳听力平均提高了15dB(500、1000、2000、4000Hz气骨导差缩小的平均值）。其中行单纯鼓室成形术平均提高了18dB，完壁式乳突病变切除加鼓室成型术平均提高了18dB，开放性乳突病变切除加鼓室成形术平均提高了12dB。术后复发再次手术3耳，其中再次行鼓室成形术1耳，完壁式乳突病变切除加鼓室成型术改成开放式乳突病变切除加鼓室成形术2耳。3手术选择的观念改变慢性中耳炎病变程度的差异比较大，治疗手段的选择也比较灵活。随着手术条件和医疗技术水平的改善和提高，手术选择的观念也发生了很大的变化，在以往经典手术的基础上不断推出各类新手术方法和新材料。在进行一些经典术式改革的过程中，由于各家对各类手术的理解和认识以及经验的不同，会出现一些不同的观点和看法，为了达到日趋完善和提高的目的，一些争鸣是必然的。3.1民法典手术的可行性2004年5月西安全国中耳炎会议上，讨论了中耳炎的分类和分型以及手术分型新的标准。将中耳炎分成了急性中耳炎、慢性中耳炎、胆脂瘤中耳炎、中耳炎后遗症四种类型。中耳炎手术分成了鼓室成形术、乳突病变切除、乳突病变切除加鼓室成形术三种类型。这种分型可能对今后国内的耳科疾病的诊断和手术名称的统一带来一定的益处，对今后的临床工作起到一定的积极和促进作用。按新的手术分类，本组手术的病例中，一部分选择了单纯鼓室成形术，大部分病例选择的是乳突病变切除加鼓室成形术。选择单纯鼓室成形术的病例都是听小骨完整，进行的是鼓室成形术Ⅰ型术式。大部分选择的是乳突病变切除加鼓室成形术（完壁式和开放式），没有单纯乳突病变切除的病例，全部的乳突病变切除加鼓室成形术都是一期进行的。我们在临床工作中体会到：一些慢性中耳炎，在上鼓室的黏膜皱襞发生了炎性肥厚、包裹、上鼓室通向咽鼓管的引流通道发生堵塞时，如果不予处理，只进行鼓室成形手术，必将导致术后复发以及鼓膜再穿孔。我们将HRCT引入中耳手术的术前评估以来，对鼓室、鼓窦、乳突等部位是否有病变，有了较客观准确的判断，依据HRCT的判断结果决定选择术式。在选择乳突病变切除加鼓室成形术时，是选择开放式还是完壁式乳突病变切除，以HRCT提示的是否有骨质破坏、颅内外并发症以及中耳乳突是否有肉芽或脓性分泌物等作为选择开放式或完壁式手术的依据。如HRCT显示有骨质破坏、颅内外并发症以及中耳乳突有弥漫肉芽组织或大量脓性分泌物等有易复发因素存在，我们将选择开放式手术。如果一期完壁式乳突病变切除加鼓室成形术式的适应症掌握不严格，会导致术后复发需再次手术。本组术后复发再次进行乳突手术的病例全部为一期完壁式乳突病变切除加鼓室成形术术后复发的病例。对乙状窦极度前移乳突腔消失，无法保留外耳道壁的病例，我们考虑选择开放式乳突手术。乳突病变切除，一期进行听力重建术后听力改善的效果较分期听力重建的效果差，由于在本组的病例中几乎全部的患者不希望分期进行听力重建手术，因此全部选一期乳突病变切除加听力重建。铃木氏进行慢性中耳炎手术时，大多数选择了外耳道后壁重建式术式。铃木氏的手术方法是：耳后切口，分三层切开，于切口的上下份各制带蒂的颞肌筋膜瓣（上）、颞骨膜瓣（下），乳突轮廓化时为了清理病变，部分磨除上鼓室外侧壁和外耳道后壁，清理病变后，取乳突后上方颞骨皮质封闭开放的上鼓室外侧壁和外耳道后壁，两侧用转移带蒂膜瓣（下为颞骨膜瓣，上为颞肌筋膜瓣）覆盖填塞于耳道壁骨片的表面，一期进行鼓膜修复，待半年后进行听力重建。我们曾采用铃木氏外耳道后壁重建式术式，由于术后封闭的骨片移位、组织和筋膜长入鼓窦腔，堵塞了乳突的引流通道，术后复发需再次手术的发生率较高，随后我们放弃了该术式。但是铃木氏近万例外耳道后壁重建式术式经长期随访，手术复发率并不高，低于5%。我们的体会是：同一种术式，不同的术者和经验，术中使用不同的材料，达到的手术效果可以是不同的。因此，术式选择的原则不是绝对的。3.2外耳道