胃癌的c表现及其诊断意义

胃癌的c表现及其诊断意义

癌症是中国最常见的肿瘤之一，也是中国肿瘤死亡率的第一位。作为胃癌临床诊断三大手段的胃双重对比造影、内窥镜和活检,已在临床定性诊断方面发挥了重要作用。但这些方法仍然局限于黏膜面的观察,随着临床治疗水平的提高,对胃癌影像诊断也提出了更高的要求。CT扫描在传统检查的基础上,可提供新的有价值的信息,是上述方法的重要补充,使胃癌诊断水平得到进一步提高。1数据和方法1.1病例选择及手术治疗情况收集我院2001年3月至2010年7月行CT检查胃癌患者54例。男34例,女20例,年龄35～82岁,平均60岁。所有病例均经胃镜活检及手术病理证实,其中有17例行手术治疗。54例中,早期胃癌1例,进展期胃癌53例(贲门癌18例,胃体癌15例,胃窦癌17例,胃幽门前区癌2例,残胃癌1例)。临床症状以左上腹疼痛不适为主,患者常伴有纳差、消瘦、贫血貌。1.2扫描大体积、检查方法及参数使用设备为SOMATOMDRHCT及PHILIPSMX8000DUALCT机。患者禁食6～10h,对无禁忌患者可于检查前15min肌注盐酸山莨菪碱(654-2)20mg,但临床怀疑重症性结肠炎及重症感染性肠炎、肠梗阻等禁用。根据钡餐造影或纤维胃镜提示的病变部位采取不同的扫描体位。口服造影剂统一选择温开水,其量以患者感到饱胀为止。对贲门及胃底部的病变采取仰卧,胃体部及胃窦部的病变采取右侧卧位,扫描区域自膈顶至双侧肾脏下缘,一次屏气完成扫描。扫描参数为125～140kV、280～410mA,层厚层距均为5～10mm,螺旋CT增强扫描肘前静脉高压注射优维显(碘的质量浓度为300g/L)100mL,注射速率3mL/s。普通CT增强扫描采取静脉推注76%泛影葡胺100mL,注射速率1mL/s。1.3胃扩张评估标准口服温水后,胃扩张充盈程度以测量胃小弯处胃壁的厚度,胃壁厚度小于3.5mm为满意,胃壁厚度大于3.6mm为不满意。1.4织物检查织为兼顾到胃部CT扫描中所需观察的不同密度组织,更好地显示病变及其内部结构,有利于快速筛选有病变的层面进行分析病变,选择窗宽为180～280HU,窗位为-20～20HU。1.5早期肺癌ct根据胃癌的病理变化、进展程度将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌CT主要表现为,单层胃壁局限性增厚,边缘不整齐。进展期胃癌大体分型采用Borrmann分型,即Ⅰ型为蕈伞型癌,Ⅱ型为局限溃疡型癌,Ⅲ型为浸润溃疡型癌,Ⅳ型为浸润型癌。2胃周活检型本组病例中,早期胃癌1例,表现为单层胃壁局限性增厚,范围为0.6cm×0.6mm,增强后动脉期及门脉期呈局部强化。进展期胃癌53例,其中BorrmannⅠ型7例(13.2%),表现为胃壁局限性增厚,癌肿外形呈结节状、巨块状、蕈伞状、菜花状、孤立息肉状等,表面凹凸不平,边缘可有切迹,基底部与周围胃壁分界清楚(见图1)。BorrmanⅡ型10例(18.8%),表现为癌肿形成较明显的腔内溃疡,其表面呈“火山口”状改变,周边的隆起环堤与相邻胃壁分界清楚,可有胃周淋结肿大(见图2)。BorrmannⅢ型19例(33.7%),表现为溃疡大而浅,其表面可见裂隙样溃疡,环堤面宽而不规则,与周围胃壁分界不清,外缘呈斜坡状外侵,胃周淋巴结常肿大(见图3),胃壁广泛性不规则增厚,并形成肿块向腔内突出。BorrmannⅣ型17例(31.8%),表现为胃壁弥漫性不规则增厚,或伴胃腔狭窄,狭窄胃腔的黏膜面不光滑,胃腔形态不规则,常有周围转移病灶(见图4)。增强扫描动脉期肿块表面明显强化,门脉期及平衡期病变趋向强化均匀,或门脉期呈层状强化,平衡期病变趋向均匀强化(见图2)。3讨论3.1ct表现在环堤、胃腔狭窄、结构设计上的表现a)胃壁增厚大于1cm,一般表现为局限性、弥漫性或梭形增厚。b)软组织肿块,病变呈肿块状,向胃腔内、外生长,肿块可为孤立性的隆起,也可为增厚胃壁胃腔内明显突出的一部分,肿块的表面不光滑,可呈分叶、结节或菜花状,可伴溃疡。c)溃疡,胃癌形成腔内溃疡,溃疡所形成的凹陷边缘不规则,底部多不光滑。周边的胃壁增厚较明显,并向胃腔内突出。d)环堤,表现为环绕癌性溃疡周围的堤状隆起,随癌肿生长方式的不同,环堤的外缘可锐利或不清楚。依胃形态的位置不同,环堤在CT横断图像的表现也不尽相同,当扫描层面与癌肿重叠时,可显示病灶的剖面像,比较容易判定环堤的隆起高度及其基底部与周围胃壁的关系。当病灶与扫描层面平行时,则应根据连续的扫描层面、病灶的形态变化顺序,判断癌肿的隆起与凹陷及与周围胃壁的关系。当判定有困难时,可通过三维重建显示环堤与溃疡的关系。e)胃腔狭窄,CT表现为胃壁增厚基础上的胃腔狭窄,狭窄的胃腔边缘较为僵硬且不规则,多呈非对称性的向心性狭窄,伴环周非对称性胃壁增厚。f)黏膜皱襞改变,黏膜皱襞在CT横断图像上表现为类似小山嵴状的黏膜面隆起,连续前面显示嵴状隆起间距的形态出现变化,间距的逐渐变窄、融合、消失标志着黏膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。这些细微变化在三维图像上能较好地再现出来。g)胃壁异常强化,胃壁出现异常强化是胃癌很有意义的CT征象,增强时机对于显示病灶有较大影响,黏膜面病灶在注射造影剂后35～45s即可明显强化,而侵入肌层的病变,其高峰时间则在黏膜面强化之后,一般在50～60s之间出现,并较正常胃壁强化明显,时间延长。3.2淋巴结转移的评估a)胃周改变,主要表现为肿块与脏器间的脂肪间隙消失。b)局部或远处淋巴结转移以及肝转移、腹腔种植,淋巴结转移较实质器官转移多见,本组采用淋巴结最小直径大于0.5cm为阈值。CT对腹腔种植检出率较低,Davies报道其敏感性为71%。3.3胃窦部、胃间质瘤、胃犯罪在影像学中的表现为a)胃溃疡,CT虽然不宜作胃溃疡的首选或常规检查,但在溃疡性疾病的鉴别诊断上仍有一定价值,胃溃疡的CT表现为溃疡、胃壁水肿和瘢痕性改变等的综合征象。溃疡形成的胃壁缺损,随胃壁水肿程度不同在CT表现上有较大差异。当不伴有明显胃壁水肿和瘢痕性改变时,在轴位CT像上,溃疡表现为胃壁碟形凹陷、周边胃壁增厚不明显,如不仔细观察容易遗漏病灶,此时应采用不同的窗宽窗位。当溃疡侵及浆膜或浆膜下层时,由于瘢痕因素的作用可引起胃壁浆膜轮廓的凹陷和不光滑,浆膜外可出现较明显的水肿,表现为无明显强化的水样低密度区,是与胃癌鉴别的一个很有价值的征象。b)胃息肉表现为胃腔内结节状块影,可带蒂,边缘光滑,相邻胃壁厚度正常,蠕动良好。c)胃平滑肌瘤,表现为胃部软组织肿块,好发于胃近侧的侧壁如胃底和胃体部,胃窦部较少,可向腔内或腔外突出,或同时向腔内外突出呈哑铃状。增强后扫描CT值增高达50HU左右,或高于平扫的1～1.5倍,强化高峰在团注后1～2min,而胃癌在30s左右即可明显强化。无周围脏器浸润及转移。d)胃平滑肌肉瘤,主要表现为肿块可向腔内、腔外突出,常呈不规则形或分叶状,境界较胃癌清晰,肿块直径大多数大于5cm,大部分密度不均匀,周边为增厚不等的软组织密度影,中心可见囊变或坏死低密度区,钙化少见。增强后,肿块周边强化显著,CT值达60～80HU,而中心坏死囊变无强化,肿块表面可形成一个或多个溃疡,大肿块小溃疡为其特点。溃疡也可穿孔形成窦道,相邻器官浸润与转移,肝脏为最常见的转移部位。腹膜转移表现为网膜或肠系膜脂肪密度增高呈网格状改变,其内侧可见小结节,甚至形成肿块或“网膜饼”。e)胃平滑肌母细胞瘤,是平滑肌器官中较为罕见的肿瘤,但好发于胃。CT表现为巨大多分叶、多分隔的囊性肿物,突入胃腔肿物表面可见溃疡,亦可向相邻器官浸润转移。f)胃恶性淋巴瘤,由于淋巴瘤不易引起胃腔狭窄及蠕动障碍,故幽门梗阻少见。胃壁增厚是胃淋巴瘤的一个常见征象,胃壁增厚,可以是局限性的,但更多是弥漫性的,最厚处通常大于1cm,增厚的胃壁与正常胃壁呈逐渐移行,且CT值变化范围较大,从15～70HU不等,伴有或不伴有溃疡的肿块亦是胃淋巴瘤的CT表现。g)胃间质瘤(GST),多发生于胃体部,其次是胃底部,胃窦部最少。主要CT表现为软组织肿块,向胃腔内、外突出,肿块内密度多不均匀呈混杂密度影。肿块内可见坏死、瘤内龛影、周围脏器有浸润性改变。增强后,肿块强化较明显或其内不规则坏死液化区无强化,而周围实质密度区有不同程度强化,肿块直径多大于5cm,边界多不清楚或部分清楚。胃间质瘤的大小与其良恶性及预后关系密切。瘤体越大,越倾向于恶性,其高度恶性的比例及复发转移的概率明显增高,常提示预后较差。直径小于5cm的肿瘤多表现为突向腔内的软组织肿块,多呈