护理查房记录 急性腹泻病

第一季度全院护理大查房查房时间：2012年01月25日查房地点：病房参加人员：责任护士：查房病种:急性腹泻病简要病史:患者以“呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次”为主诉入院。入院时神志清楚，呼吸稍促、面色潮红，于2012年01月21日9时10分入院。既往史：无家族史：无过敏史：未发现护理检查：T36.5℃ P104次/分R22次/分意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷呼吸：正常困难（轻中重）咳嗽（有无）痰（多少）心律：规则心律不齐水肿（有无）消化：恶心呕吐腹泻腹肌紧张感知：疼痛：（有无部分）视力（正常近视远视失明）语言：（正常障碍）听力（正常耳茸）嗅觉（正常减弱）思维：（正常模糊混乱）运动（正常障碍）皮肤：颜色（正常潮红苍白紫绀黄染）褥疮（ⅠⅡⅢ无）生活：自理不能自理睡眠（正常失眠）饮食（正常治疗协助）排泄：大便（正常腹泻便秘）尿（正常排尿困难血尿导尿）心理：情绪（正常焦虑恐惧悲哀）嗜好（烟酒茶）担心（疾病转归影响工作经济开支家庭问题）就业（工人农民干部个体失业）医疗费（公费自费保险）其他：主要经济来源（工资退休金子女赡养）兴趣信仰家庭主要成员：父亲母亲生活照顾者母亲入院介绍：病人知道（病室环境生活指南标本存留经管医生责任护士）责任护士签名：主管护士（护士长）签名：姓名：科别：内儿科床号：住院号：日期时间护理诊断预期目标护理措施效果评价2012、01、211、腹泻—与喂养不当，气候变化，感染导致胃肠功能紊乱有关。患儿腹泻呕吐逐渐减少至停止，大便性状正常。调整饮食：腹泻脱水患儿严重呕吐者暂禁食4-6小时外，母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食;人工喂养者，根据腹泻次数喂以等量的米汤或适量的流质饮食，宜少量多餐，随病情稳定逐步过渡为普食。2、控制感染：严格消毒隔离，护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染，结合大便，细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。3、观察并记录排便情况，大便次数、颜色、气味、性状、量，并做好动态比较。大便次数减少，大便性状正常。2、体液不足—与腹泻、呕吐丢失过多水分和摄入不足有关患儿水电解质得到平衡，皮肤黏膜弹性好，体重恢复正常，尿量正常口服补液：ORS液用于腹泻脱水的预防以及轻中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿，轻度脱水约需50-80ml/kg中度脱水约需80-100ml/kg，服用ORS液期间，可适当增加水分，以防高钠血症。2、静脉补掖，用于中重度脱水或呕泻频繁的患儿，根据不同的脱水程度和性质，结合年龄，营养状况，自身调节功能决定溶液成分，容量和滴注时间，补液时应遵照先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾原则。3、严密观察病情变化：判断有无皮肤干燥弹性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、无力等脱水表现，以及低钾、酸碱平衡失调等；4、注意观察输液量，根据病情调节输液速度。此患儿有心脏室间隔小缺损，速度应严格按肺炎滴速调整，并密切观察病情变化，随时调整滴速。脱水，电解质紊乱得以纠正，尿量正常。3、有皮肤完整性受损的危险—与大便次数增加、刺激臀部皮肤有关患儿保持皮肤的完整性，无红臀发生。1、选用无色、柔软、吸水性好的尿布，勤更换每次大、小便后要及时用温水清洗臀部，并轻轻吸干水分，防止用力擦拭皮肤，以免擦破皮肤发生皮损造成感染。2、局部皮肤发红，每次清洗后给予暴露或用红外线烤灯照射使皮肤干燥，还可用鞣酸软膏保护，避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。无红臀发生。门诊号：23459682姓名：科别：床号：住院号：日期时间签名2012、01、2109：10患儿于09：10由家属抱入院。T36.5℃P125次/分R30次/分主诉：呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次。入院时神志清楚,呼吸稍促、面色潮红。即按医嘱给予补液、支持、调节肠道菌群等治疗。P1：腹泻I1：调整饮食：给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转逐步过渡为正常饮食。2控制感染：严格消毒隔离，护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染，结合大便，细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。3、观察并记录排便情况，大便次数、颜色、气味、性状、量，并做好动态比较。01、2217：00O1：患儿排便次数减少，大便性状正常。01、2109：10P2：体液不足I2：1、口服补液用于轻中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿。2、静脉补掖，根据不同的脱水程度和性质，结合年龄，营养状况，自身调节功能决定溶液成分，容量和滴注时间，补液时应遵照先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾原则。3、严密观察病情变化：判断有无皮肤干燥弹性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、无力等脱水表现，以及低钾、酸碱平衡失调等。4、注意观察输液量，根据病情调节输液速度。此患儿有心脏室间隔小缺损，速度应严格按肺炎滴速调整，并密切观察病情变化，随时调整滴速。2012、1、2116：00O2：患儿水电解质得到平衡，皮肤黏膜弹性好，尿量正常。1、2109：10P3：有皮肤完整性受损的危险I3：1、选用无色、柔软、吸水性好的尿布，勤更换每次大、小便后要及时用温水清洗臀部，并轻轻吸干水分，防止用力擦拭皮肤，以免擦破皮肤发生皮损造成感染。2、局部皮肤发红，每次清洗后给予暴露或用红外线烤灯照射使皮肤干燥，还可用鞣酸软膏保护，避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。O3：患儿住院期间皮肤完整无破损。姓名：科别：床号：10住院号：入院时间：2012年01月21日出院时间：2012年01月24日入院医疗诊断：急性腹泻病出院医疗诊断：急性腹泻病健康教育：病人对所患疾病的防治知识有无卫生习惯和科学的饮食起居知识有无病人对现存或潜在的健康问题的认识有无出院指导：1、功能锻炼：保证足够的休息时间，加强体格锻炼，适当户外活动。2、饮食：普食高蛋白高热量高维生素低盐低糖低脂治疗饮食3、自我监测和护理（药物治疗、伤口护理、病情观察）4、复查5、其他护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）：患儿以“呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次”为主诉入院。入院后及时制定有效的护理计划，并按医嘱给予补液、支持、调节肠道菌群等治疗。给患儿提供良好的护理环境，取得满意的疗效，于1月24日痊愈出院。出院后给予健康指导：指导合理喂养，时逐步添加辅食注意饮食卫生，保证食物新鲜，食具清洁，定期消毒，避免肠道内细菌感染。适当增加户外活动，增强体质。注意气候变化，防止受凉或过热，冬季注意保暖。责任护士签名：评价（由护士长全面了解情况后负责评价）：1、病人对住院期间的生活、治疗、护理评价：优良中差2、病人对本组责任护士的评价：姓名优良中差3、病人对本病区的整体护理评价：满意一般不满意4、护士对本病人的病七知道:优良中差护士长签名:护士长：“下面我们根据本病种提出一些问题，希望各位踊跃发言。”问题1：患儿腹胀应如何处理？回答：“1、给予肛管排气。2、给予热敷，如松节油热敷等。小孩子的皮肤比较细嫩，在热敷时注意防止烫伤。”护士长补充：“在肛管排气时，要一边旋转肛管一边用手按摩患儿的腹部，以协助肠道内气体排出。”问题2：腹泻患儿并发肺炎或有先天性心脏病者，应如何调节滴速？回答：“腹泻患儿并发肺炎或有先天性心脏病者，应严格按照肺炎或先天性心脏病的滴速来调节，并密切观察病情变化，随时调整滴速，不能按腹泻的常规滴速来调节，以免造成肺水肿。”问题3：腹泻患儿饮食要注意哪些？回答：“腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食4-6小时（不禁水）外，均应继续进食。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食;人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡为正常饮食；病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周，以赶上正常生长。”问题4：红臀怎么处理？回答：“1、每次大、小便后要及时用温水清洗臀部，并轻轻擦干，保持皮肤干燥。2、选用无色、柔软、吸水性好的尿布。3、尿布应用弱碱性肥皂或刺激性小的洗涤剂洗涤，并用热水洗净。4、避免使用不透气塑料布或橡皮布。5、每次清洗后给予暴露或用红外线烤灯照射使皮肤干燥，还可用鞣酸软膏保护。护士长总结：“今天我们举行的全院性护理大查房。刚才责任护士江晓林面介绍