张市场化应用轻清法治疗风热上犯病症的经验

张市场化应用轻清法治疗风热上犯病症的经验

张磊主任是中国首批著名中医之一。他虽然已经去世了，但他仍然身体健康，充满精神，坚持临床证据，并邀请名人来。张老师尊崇中医典籍,博览群书,学识渊博,医术精湛,从医60载,学验俱丰,在内科杂症的治疗研究中,建树颇多。张老师在临症中,师古出新,对内科疑难杂症的治疗见解独到,方法独特,集毕生经验之大成,创立了治疗内科杂症的“临证八法”,形成了其独特完整的思想理论体系,较全面的反映了其学术思想,具有很高的理论研究价值和临床实用价值。笔者有幸侍诊左右,亲历老师诊治疑难杂病的过程,深受启迪,收获颇丰。今就老师“临证八法”之一的“轻清法”做一浅析初探,并整理典型病案数例,以示其效,与大家共赏。轻清法就是应用轻清上浮而又凉散的药物来清疏上焦头部风热,用于治疗风热上犯头部所致各种疾患的一种治疗方法。代表方剂谷青汤,药物组成:谷精草30g,青葙子15g,决明子10g,薄荷(后下)10g,菊花(后下)10g,蝉蜕6g,酒黄芩10g,蔓荆子10g,生甘草6g。功能:疏风清热、清利头目。适应症:风热上犯头部所致的头痛、头晕、耳鸣、眼胀、鼻塞、鼻流浊涕等病症。随症加减:头痛重者加川芎;头晕重者加钩藤;目珠胀者加夏枯草;头昏重者加荷叶;鼻塞者加苍耳子、辛夷;便秘者重用决明子;阴伤者加玄参;阳亢者加生石决明等。《素问·太阴阳明论》曰:“阳受风气……阳气从手上行至头……伤于风者,上先受之。”头为诸阳之会,清阳之府,风为阳邪,其性轻扬,两阳相从,故风邪易犯人之高巅;热亦为阳邪,其性炎上,亦易伤于人之高巅。所以,人之头部疾患,热证多而寒证少,实证多而虚证少;高巅之上,唯风药可达,风热上壅,宜寒凉清散,故此采用轻清上浮而又凉散的药物来清疏上焦头部风热,以从其阳,以祛除其病邪,这就是轻清法形成的理论基础。组方中谷精草辛甘而平,质轻而疏散上焦头面风热,善于治疗风热头痛目赤,肿痛羞明,眼生翳膜;青葙子苦微寒,清肝明目退翳,用于治疗目赤肿痛等,两药相伍共同清散上焦头面风热,是为君药,谷青汤方名也是取自两主药之名,以突出主药。决明子一药,《本经逢原》曰:“青葙子,治风热目疾,与决明子功同……能散厥阴经中血脉之风热。”两药协同有清肝热之功,且决明子润肠通便,泻热下行,有上下分消之势;黄芩清中、上二焦邪热,酒制更能载药上行,清中有散;薄荷、菊花、蝉蜕、蔓荆子皆辛凉质轻走上,善于清利头目;生甘草解毒,调和诸药以为使。纵观该方,以风药为主,药性多寒凉而清热,味多辛甘而疏散,只清不散则取效不捷,只散不清则取效不彻,清散相合,则使风热无所稽留而速去,药质多轻清而走上,专攻头面而直取病所,全方组方严谨,特点突出,具体生动地体现了轻清法的学术思想。厥阴肝脉上巅顶,肝开窍于目,“诸风掉眩,皆属于肝。”所以,结合这些生理病理特点,头面风热之头痛目赤眩晕诸症,也每与肝经郁热或肝火上炎相关,谷青汤中药物多有清泄肝热之功,清上焦风热与清泄肝热并行同治,也寓有此意,不可不察。至于临证加减,更显示出了张磊教授灵活辨证施治的高深,有待进一步学习。兹举病案三则,以资佐证。1风热上炎,上犯清痰,则从清心安神上诊断宋某,女,37岁,2008年8月20日初诊。病案号0808110。主诉:头晕、气短10a。现病史:患者于10a前无明显原因出现头晕气短,每年夏天加重,于气温升高时明显,伴有手足心起小红疹、痒疹,甚者渗水。曾服用黄芪、阿胶等补药无效,未予正规诊治,现正值盛夏,头晕明显,特来诊治。现症:头晕蒙,气短乏力善太息,手足心有少量小痒疹,纳可,眠差,多梦易醒,大小便正常,月经正常,经前稍有乳胀,素喜食辛辣,舌质红,苔薄白,脉细滞。辨证:患者头晕反复发作10a,且以夏季为重,此乃阳热之体,盛夏之际,暑热炽盛,两阳相加,其热上炎,清窍被扰,发为头晕,《黄帝内经》载有“耐冬不耐夏。”“壮火食气。”火热内炽,耗伤气阴,故为气短乏力;热郁气滞,气行不畅,故为太息;热郁肌肤则为四末痒疹;火热扰心则眠差多梦;肝气不疏则乳胀;喜食辛辣则更助其热;舌红脉细亦是火热内盛上炎之外候。所以该病的病机关键是风热兼加暑湿,壅扰清窍于上,肝经郁热于内,治以疏风清热,疏肝理气,方用谷青汤加味。处方:谷精草30g,青葙子15g,决明子10g,薄荷(后下)10g,菊花(后下)10g,蝉蜕6g,酒黄芩10g,蔓荆子10g,炒苍术10g,黄柏6g,制香附10g,生白芍20g,生甘草6g。10剂,每日1剂,水煎分服。2008年10月29日复诊,患者服药10剂,头晕基本消失,其他症状亦明显好转,遂停药至今。现时有食后脘痞胸闷,气短,眠差多梦,为求进一步调治来诊,张老师遂疏与开胸理气,清心安神方药10剂予以治疗。按语:本案患者头晕10a,呈季节性发病,属于典型的“耐冬不耐夏”,病发盛夏,暑湿当令,故病由风热暑湿兼加,上犯清窍而致。病证恰与谷青汤证治相符,所以,张老师就直接应用了谷青汤原方,清疏风热以开清窍;同时,考虑到时令暑湿之邪正盛,所以又加入了苍术、黄柏以清利暑湿。朱震亨认为黄柏“走至阴……得苍术除湿清热”,两药相配,功效益彰。这也是张老师常用于清利湿热的一个对药,疗效很好。又患者兼有肝经郁热,所以在谷青汤兼清肝热的同时,又加入了香附、白芍以疏肝柔肝。全方配伍严谨,用药恰到好处,功用鲜明而力宏,故有桴鼓相应之效。2清肝泻火,清利目杨某,女,70岁,2008年10月15日初诊。病案号0810048。主诉:头胀痛1a。现病史:患者1a因生气情绪不佳引起头胀痛,曾服中药治疗,效果不佳,反复发作至今。现每于心情急燥或生气后很快出现头胀痛,平素脚心烦热,夜间更甚,纳食少,受凉后易烧心泛酸,眠可,大小便正常。舌质红,苔白稍厚,脉细。平时血压正常,今测120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。辨证:患者头胀痛反复发作1a,病由生气而引起,概因肝郁不舒,气郁不畅,日久化火,肝火上炎,清窍被扰而为头胀痛;年高肝肾不足则脚心烦热;脾虚运差则易受凉后烧心泛酸。本病乃郁火上炎所致,故治以清泻肝热,清利头目立法,兼以养肝肾,运脾胃,方用谷青汤加味。处方:谷精草30g,青葙子10g,决明子6g,薄荷(后下)10g,菊花(后下)10g,蝉蜕6g,酒黄芩10g,蔓荆子10g,生白芍10g,麦冬10g,地骨皮10g,牡丹皮10g,炒麦芽15g,炒神曲10g,生甘草6g。10剂,每日1剂,水煎分服。2008年10月29日复诊,患者服药10剂,头胀痛明显减轻,脚心烦热亦减轻,仍纳差易烧心泛酸,又见口干苦,眼昏发痒,眼眵多,服药后大便稀溏,舌质红,苔薄白,脉细。辨证:上焦郁火得以清利,所以头胀痛得以减轻;但又见口干苦,眼昏发痒,眼眵多,说明肝火上炎仍盛,只是所害清窍不同罢了;纳差,药后便溏仍是脾运未复。所以治法不变,仍以清泻肝热,清利头目立法,兼以健脾醒胃,方用谷青汤加减。处方:谷精草30g,青葙子10g,薄荷(后下)10g,菊花(后下)10g,蝉蜕6g,酒黄芩10g,蔓荆子10g,麦冬10g,石斛10g,炒麦芽10g,炒谷芽10g,生山药15g,佛手3g,藿香3g,生甘草6g。10剂,每日1剂,水煎分服。2008年11月26日三诊,患者服药10剂,已停药10d,头胀痛、脚心热、烧心泛酸基本消失,眼昏痒减轻,偶有看书或电视时间过长时头痛,纳可,二便调,舌质红,苔薄白,脉细。希望进一步巩固治疗。辨证:患者上炎之肝火得以清散,清窍利,则诸症若失,脾得健运,则纳食自复。现考虑患者年事已高,肝肾不足,故治以滋补肝肾,佐以清利,以冀标本兼治,巩固疗效。方用六味地黄丸加味。处方:熟地黄10g,山茱萸10g,炒山药15g,泽泻10g,牡丹皮10g,茯苓10g,菊花10g,蔓荆子10g,牛蒡子10g,延胡索10g,川芎6g。10剂,水煎服。按语:本案患者年事已高,头胀而痛,易以肝阳上亢论之,但细辨之,并无肝阳上亢的其他症状。病因情志不畅,郁(肝)火上炎所为,治当清肝泻火,似属龙胆泻肝汤之证。但患者年高脾虚,龙胆泻肝汤过于苦寒,有伤脾碍胃之嫌,用之似有不妥。张磊教授明察细辨,斟酌再三,选用了既能清上焦郁火,又不伤中焦脾胃的谷青汤治之,加芍药、麦冬以养肝肾;地骨皮、牡丹皮以清虚热;麦芽、神曲以运脾胃,组方用药很是得体。二诊时患者头胀痛之主证有所轻减,又见口干苦、眼昏痒、眼眵多等其他肝火上炎症状,故病同治以同,效不更方,仍用谷青汤清散上炎之肝火。在用药上更有玄妙之处,去润下之决明子,使谷青汤清中上焦而不伤胃肠;加麦芽、谷芽、佛手、藿香,质轻量小,醒脾开胃,药轻而灵动,鼓动脏腑气机,这也是张磊教授“临证八法”之一灵动法的一个具体应用;加山药、石斛、麦冬益气养阴,以养后天之本,与麦芽等相配,可防黏腻碍胃之弊。患者再服10剂,肝火清散,脾胃运复,诸证若失,遂以六味地黄丸固本收功。针对该患者肝火上炎之证,谷青汤较龙胆泻肝汤,具有明显的治疗优势。推而广之,可以应用于多种类似病症的治疗,值得效尤。3风热上扰,清疏余邪、宣肺评论员,治“清”陈某,男,12岁,2009年1月19日初诊。病案号0901069。主诉:鼻塞流涕2个月余。现病史:患儿自幼即易出现感冒发热,扁桃体发炎,经常中西药治疗而暂时缓解,反复发作至今。2个月前受凉出现鼻塞、流涕,头晕,午后明显,在某院诊断为“鼻窦炎”,予以鼻炎片治疗稍有好转。现仍鼻塞,时流清涕或浊涕,伴有头晕,纳眠可,大小便正常,舌质红,苔薄白,脉细。辨证:患儿鼻塞流涕伴头晕,佐以鼻窦炎的诊断,当属“鼻渊”范畴,流涕或清或浊而头晕,为风热上扰,壅塞清窍所致,所以治以疏散风热、宣肺开窍,方用谷青汤合苍耳子散加减。处方:谷精草15g,青葙子10g,决明子3g,薄荷(后下)6g,菊花(后下)6g,蝉蜕3g,酒黄芩6g,蔓荆子6g,炒苍术6g,辛夷3g,桔梗6g,金银花6g,生甘草3g。6剂,每日1剂,水煎服。2009年2月12日复诊,患儿间断服药15剂,鼻塞流涕明显减轻,头已不晕,服药以来未再出现感冒。现偶有鼻塞流涕,纳眠可,大小便正常,舌脉如常。辨证:风热渐清,余邪未尽,继续予以清疏余邪、宣肺开窍,方用银翘散加减。处方:金银花10g,连翘6g,竹叶6g,薄荷3g,桔梗4g,苇根10g,牛蒡子3g,桑叶6g,蝉蜕3g,木蝴蝶3g,苍耳子4g,生甘草3g,12剂。水煎服。按语:本案患者年幼病浅,风热上壅清窍为病,治亦轻清。张磊