急性心肌梗死猝死的心电图

中国心电学论坛20071.〔一〕心电学对猝死高危预测心电图〔室性早搏、QRS时间、ST段、T波异常、T波电交替、QT间期〕平均信号心电图〔心室晚电位〕动态心电图〔心率变异、心率震荡〕〔二〕干预：AED、RFCA一、猝死与心电学：检出与干预2.二、冠心病心电图新视角〔1〕缺血性J波〔机制、猝死〕急性心梗ST段抬高的特征与诊断误区〔凹面向上形、弓背形、斜向上形、墓碑形、巨R波形〕慢性心肌缺血综合征与心电图心肌再灌注心电图〔有效、损伤〕3.二、冠心病心电图新视角〔2〕急性心肌梗死猝死的心电图表现急性冠脉综合征指南中心电图标准化解读左主干病变心电图诊断下壁心肌梗死罪犯血管判断4.心电学概念的新拓展〔2〕特发性室颤与早期复极综合征急性心肌缺血ST段抬高的“离子通道损伤〞学说心脏变时性低下与过度心电学大辩论：存在慢性供血缺乏的心电图诊断吗？5.心肌梗死患者猝死的

心电学表现及发生机制首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春6.影响AMI近期预后的因素主要因素心肌梗死面积恶性室性心律失常的可能性其他因素性别〔女性〕年龄〔＞70岁〕糖尿病既往心肌梗死7.影响AMI远期预后的因素冠状动脉病变严重程度〔冠脉造影〕LVEF心电图运动负荷试验恶性室性心律失常的可能性8.AMI患者的恶性室性心律失常冠心病患者猝死的最常见原因--室颤，尤其在AMI患者AMI患者发生原发性室颤--目前尚无确切的方法确定室颤的发生--并不与AMI的面积相关前壁AMI更易发生室颤〔？〕--小规模的研究发现9.AMI发生室颤的触发因素心肌缺血再灌注损伤自主神经张力失调电解质紊乱10.A．超急性期〔高尖T波〕B．进展期或急性早期〔ST段升高〕C．确定期〔Q波出现〕急性心肌梗死心电图11.MI急性期发生室颤的心电图征象左主干闭塞缺血性J波巨R型AMI墓碑型ST段抬高T波交替RonT室早……12.患者女，71岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞本图显示多导联ST段下移>0.5mV,提示多支病变近年来的资料证实,同时伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，为左主干病变左主干闭塞13.左主干病变心电图特征性表现： 〔1〕STaVR抬高>STV1抬高 〔2〕伴Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6导联的ST段下移敏感性高达80%~90%左主干闭塞14.左主干闭塞15.缺血型J波16.缺血型J波除ST段抬高外，可见明显缺血性J波17.缺血型J波****18.正常J波的形成J波内膜外膜缺血性J波特点1.机制：急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito电流增加，跨室壁复极离散度增大，形成Ｊ波。2.导联：缺血性J波出现的导联与缺血部位相关。3.意义：心电不稳定、室速/室颤发生缺血性J波19.

1.急性心梗、冠脉痉挛、PCI术等引起的急性心肌缺血均可引起缺血性Ｊ波。２.缺血性J波常与T波电交替同时出现，这两种心电极不稳定的心电图表现出现时，高度可能发生室颤及猝死。3.缺血性J波与Brugada综合征的J波产生机制相同，引发室颤与猝死的高危性等同

缺血性J波缺血性J波是一个重要的严重心肌缺血的超急期心电图改变20.巨R型ST段抬高本例患者很快出现室颤，最终死亡21.巨R型ST段抬高22.巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的导联R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽

QRS波、ST段、T波形成单个三角形

常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、猝死及泵衰竭23.墓碑型ST段抬高24.墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多见预后差

死亡率高严重心律失常多泵衰竭、左心功能不全多

25.RonT室早26.RonT室早产生机制缺血心肌存在复极离散缺血心肌易发生延迟或早期后除极缺血心肌kATP通道开放27.缺血性J波形成的机制：右室心外膜的Ito〔瞬间外向钾电流〕变大，与心外膜2相电位差加大而形成。其J波可伪似r‘波而形成类右束支阻滞图形，但实质是复极异常的结果缺血性J波心内膜心外膜右室单相动作电位28.J波跨膜动作电位心外膜J点升高ECG(v2)A透壁电压差心内膜心内膜J波形成伴T波倒置心外膜ECG(v2)B跨膜动作电位

J波与ST段抬高29.J波伴ST抬高(心室壁复极离散）ECG(v2)跨膜动作电位心内膜复极的透壁离散跨膜电位差心外膜复极的心外膜离散AJ波伴2相折返

(形成2相折返基础)心内膜心外膜ECG(v2)跨膜动作电位心外膜(2相折返)B复极异常与ST段抬高心室壁复极离散〔A〕和2相折返〔B〕30.心肌缺血ST段抬高的电生理机制

A，传统的“损伤电流〞和“除极波受阻〞的概念，心外膜为“损伤〞带，其静息电位下降，在静息期产生“损伤电流〞导致TP段下降，呈现相对性ST段抬高，而非真正ST段抬高；B，“心室复极平台期跨壁离散〞的概念，心外膜动作电位平台期穹隆消失或下降，使心室复极平台期心内膜与心外膜之间形成电位差〔心室复极跨壁离散〕，导致心电图上ST段抬高31.复极离散与室性心律失常32.AMI晚期预测猝死的心电学方法QT间期离散度动态心电图〔检测室性心律失常〕信号平均心电图〔碎裂电位、延迟电位〕心率变异性有创电生理检查压力反射敏感性T波交替计算机T波形态分析33.QT间期离散度GroupA:QTcdispersion≥80ms;GroupB:QTcdispersion<80ms;JpnCircJ1999;63:467–470)34.动态心电图检测室速EurHeartJ2001;22:1214–122535.信号平均心电图EurHeartJ2001;22:1214–122536.计算机T波形态分析T环离散度〔T-waveloopdispersion〕正常化T环面积〔normalizedT-wavelooparea〕R环和T环角度总余弦值〔TCRT〕T波形态离散度〔T-wavemorphologydispersion〕Circulation2000;102;1252-125737.计算机T波形态分析Circulation2000;102;1252-1257R环和T环角度总余弦值38.影响室颤的因素EurHeartJ2001,22;1214-122539.影响室颤的因素EurHeartJ2001,22;1214-122540.单因素分析EurHeartJ2001,22;1214-122541.AMI患者VT/VF的机制KATP跨膜离散