急性胰腺炎诊疗

1急性胰腺炎〔AP〕诊疗.2急性胰腺炎〔AP〕是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反响为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反响综合征〔SIRS〕并可伴有器官功能障碍的疾病。急性胰腺炎的概念.3急性胰腺炎的病因胆源性急性胰腺炎胆囊炎胆管炎高脂血症性急性胰腺炎静脉乳糜状血或甘油三酯＞11.3mmol/L-降脂至5.65mmol/L酒精性急性胰腺炎高钙血症性胰腺炎甲状旁腺激素-降钙治疗：扩容、襻利尿药、治疗原发病等特发性胰腺炎胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等ERCP相关胰管支架，吲哚美辛栓（100mg）.4急性胰腺炎的诊断临床表现急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛腰背部放射，腹胀、恶心、呕吐，腹膜刺激征、腹水Grey-Turner征、Cullen征

实验室检查血淀粉酶、脂肪酶（至少高于正常上限3倍）血常规、血凝、生化、尿淀粉酶等影像学检查CT：符合AP改变；建议增强CTB超.5急性胰腺炎BalthazarCT评级正常胰腺胰腺局部或弥漫性肿大，胰周正常胰周脂肪结缔组织炎症性改变胰腺实质内或胰周单发性积液广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿A级-C级：临床上为轻症胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎.6严重程度BalthazarCT评分.7严重程度BISAP评分.8急性胰腺炎的严重程度分级轻症急性胰腺炎（MAP）不伴有器官功能障碍、局部或全身并发症1-2周内恢复，病死率极低中重症急性胰腺炎（MSAP）一过性（≤48h）器官功能障碍早期病死率低，后期如合并感染病死率增高重症急性坏死性胰腺炎（SAP）持续器官功能障碍＞48h早期病死率高，后期如合并感染病死率更高.9改进Marshall评分系统任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭.10急性胰腺炎的病程分期早期（急性期）2周内，以SIRS和器官功能衰竭加强监护、稳定内环境、保护器官功能中期（演进期）2-4周，胰周液体积聚及坏死，多为无菌性，也可合并感染感染的综合防治后期（感染期）坏死合并感染，继发感染性出血、消化道瘘控制感染及并发症的外科处理.11急性胰腺炎的并发症局部并发症急性胰周液体积聚

胰周或远隔间隙的液体积聚，缺乏完整包膜急性坏死物积聚

胰腺实质及胰周组织坏死包裹性坏死

胰腺及胰周组织切有炎性包膜的液体积聚，AP>4周胰腺假性囊肿

完整包膜的液体积聚，

AP>4周后逐渐形成

全身并发症SIRS脓毒症MODSMOF腹腔间隔室综合征〔ACS〕.12急性胰腺炎的治疗一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素等。.13重症监护治疗任何存在临床病情迅速恶化的高风险患者，如持续SIRS状态、老年、肥胖、中度重症急性胰腺炎以上的患者应加强监护急诊医学会指南循环系统：心率＞150次/min或＜40次/min；动脉舒张压＞120mmHg或收缩压＜80mmHg呼吸：＞35次/minPaO2＜50mmHg血清钠＞170mmol/L或＜110mmol/L血清钾＞7.0mmol/L或＜2.0mmol/LpH＞7.7或＜7.1血钙＞3.75mmol/L血糖＞44.4mmol/L无尿昏迷符合以上任一标准的.14液体复苏防止低氧血症、早期充分补液等渗晶体液为主，首选乳酸林格液，防止过量补液导致水肿或腹腔间隔室综合征动态监测CVP及BUN快速补液，250-500ml/h（心血管及肾脏疾病除外）12-24h内大量补液患者获益48h后大量补液不改善预后.15营养支持MAP只需短期禁食，恶心、呕吐消失，腹胀缓解即可经口进食，低脂固体饮食，不强调流食MSAP或SAP先肠外营养，胃肠动力耐受应及早肠内营养：鼻空肠管、鼻胃管全肠外营养注意谷氨酰胺制剂、维生素、微量元素高脂血症患者应限制脂肪乳的使用.16抗生素应用不推荐常规预防性应用抗感染药物易感人群如胆道梗阻、高龄、免疫力低下等可能发生的肠源性细菌移位预防使用抗生素住院7-10天无改善的可预防性应用抗生素胰腺外感染如胆管炎、尿道感染、肺炎等使用抗生素CT-FNA确诊感染存在并行药敏检测：抗生素使用无反响并疑心真菌感染；血培养，体液培养降阶梯策略：革兰阴性及厌氧菌。推荐应用碳青霉烯类、三代头孢+抗厌氧菌、喹诺酮类+抗厌氧菌等不推荐常规抗真菌治疗.17抗感染.18

抑酸、抑酶治疗抑酶治疗72h内有效（低级别推荐）质子泵抑制剂及H-2受体阻断剂预防应激性出血乌司他丁：抑酶、抗炎、改善微循环.19镇痛充分镇痛可降低腹内压，减少应激等建议应用杜冷丁不用吗啡、654-2前者可使Oddi氏扩约肌痉挛后者则会诱发或加重肠麻痹.20免疫调剂及血管活性药物早期应用免疫调节剂可改善免疫状态，减少感染参麦、黄芪制剂血管活性药物可改善微循环，改善预后丹参制剂，前列腺素E1制剂.21手术治疗手术治疗遵循延期原则，过早外科干预可能会增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，除早期严重的ACS外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状：消化道梗阻、胆道梗阻、胰瘘、消化道瘘等胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗坏死感染（脓毒血症、CT检查出血气泡征、FNA或培养到细菌或真菌）立即针对性抗生素治疗，稳定者可延缓手术，4周后坏死灶液化、周围纤维囊壁形成清创效果较佳，微创优于开腹，PCD可作为手术前的过渡治疗.22胆源性胰腺炎胆道梗阻合并急性胆管炎24h内解除梗阻，行ERCP+EST+ENBD无胆管炎、黄疸，如高度怀疑胆总管结石：MRCP、内镜超声（EUS）胆囊结石、胆囊炎病情稳定后尽早切除胆囊：出院前坏死组织清除时一并处理未切除胆囊术后3月内因胆道再次入院率18%，其中45.3%有胰腺炎复发

.23高脂血症性胰腺炎甘油三酯＞11.3mmol/L，可明确诊断短时间内降至目标＜5.65mmol/L避免使用脂肪乳剂快速降脂方案血浆置换血液滤过小剂量低分子肝素、胰岛素可加快乳糜微粒降解血浆置换、血液滤过停止指征：腹部症状缓解，心率＜90次/min，呼吸＜20次/min,肾功能恢复.24ERCP确定胆道梗阻合并急性胆管炎的发病24h内行ERCP不能确定存在胆道梗阻的建议行MRCP降低ERCP术后胰腺炎风险直肠放置非甾体类抗炎药〔吲哚美辛栓100mg〕胰管内支架植入.25腹腔间隔室综合征〔ACS〕持续性腹腔内压力（IAP0-5mmhg）>20mmhg，常伴有新发器官功能衰竭经导尿管膀胱测压法：病人平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人50mL生理盐水，测得平衡时水柱高度治疗原则：缓解腹腔内压，如胃肠减压、导泻、镇痛镇静、穿刺引流、透析治疗、内镜减压等不建议在AP早期将ACS作为开腹手术指征当患者存在持续性IAP>25mmhg伴有新发器官功能衰竭，且以上治疗无效可考虑实行剖腹术（治疗24-48h效果不理想）.26其