早期宫颈癌患者手术范围的思考

早期宫颈癌患者手术范围的思考1OUTLINES常用的规范（指南）手术范围思考NCCN指南-IA1期首次治疗LVSI(-)：筋膜外子宫切除术LVSI(+)：次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除有生育要求：切缘阴性，LVSI（-）锥切后随访观察应关注LVSI（血管淋巴管受侵/癌栓）NCCN指南-IA2期首次治疗广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样要求保留生育功能：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样几个概念筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）次广泛子宫切除术（Ⅱ型）广泛子宫切除术（Ⅲ型）筋膜外子宫切除术范围？方法？筋膜内子宫切除术全宫切除术筋膜外子宫切除术？筋膜外子宫切除术淋巴结切除的几个概念盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检切除（清扫）取样（选择性）活检（大淋巴结部分切除）盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结切除术肠系膜下动脉以下水平肠系膜下动脉以上水平出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于Ⅱ型（次广泛）子宫切除术广泛宫颈切除范围ⅠB1和ⅡA1期:首次治疗广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（Ⅰ类）盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量80-85Gy)要求保留生育功能（ⅠB1期病灶小于2cm）：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样未绝经＜45岁早期鳞癌：可保留卵巢IB2、IIA2期（局部晚期）Local advanced stage of cervical cancer直接手术：手术难度、术中出血、并发症新辅助化疗：缩小病灶，手术易行问题：微小转移病灶？术后辅助治疗？美国（NCCN）：不主张亚洲（中国、日本）：主张欧洲（？？？）手术后辅助治疗盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性盆腔放疗+顺铂同期化疗(1类)±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ）术中发现淋巴结转移，是否继续手术？观察盆腔放疗(1类)±顺铂同期化疗(2B)巨块型间质浸润>1/2淋巴血管腔隙侵犯手术后辅助治疗术后处理：淋巴结阴性手术范围的思考16治疗效果早期宫颈癌患者主要采用手术治疗手术后能够获得长期生存15年生存率达90%，甚至“治愈”。17存在问题早期患者是否存在过度医疗？保留功能治疗的可行性怎样？长期生存甚至“治愈”者，生活质量如何？回归社会情况如何？18早期宫颈癌患者手术后健康状况宫颈癌患者手术治疗后，生活质量较差术后并发症高达84%泌尿系统74% 便秘或排便障碍率74.5%性欲减退为60.8%、性交疼痛为50.8%LandoniF.EurJSurgOncol.2012Mar;

38(3):203-9YangYC.GynecolOncol.1999Aug;74(2):

241-4BeckA.Onkologie.1980

Feb;3(1):26-30同一患者可有多种并发症，经常到医院诊治，占用医疗资源，回归社会率较低19研究组：2012年1月-2013年9月于我院行广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术的宫颈癌患者。排除条件：年龄＞60岁或术前放疗。研究对象对照组：同期因良性疾病而行全子宫切除术的患者排除条件：年龄>60岁或因脱垂或尿失禁而行手术者。.北京大学人民医院宫颈癌组手术前后泌尿系功能情况17.6%2.0%2.0%15.7%0.0%0.0%0.0%66.7%27.5%43.1%62.7%54.9%49.0%39.2%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%术前术后演示者2015-05-14

11:54:47--------------------------------------------宫颈癌组患者手术前后各项泌尿系症状的发生率术后性生活恢复率：宫颈癌组—43.1%（22/51）对照组—80%(15/75)原因 宫颈癌组—担心复发（55.2%），性伴侣原因（17.2%）及性生活时出血或疼痛（10.3%）对照组—性伴侣原因（60%）宫颈癌患者不同随访时间术后性生活恢复率无显著差异。P＜0.05宫颈癌术后如此高并发症的原因？早期宫颈癌手术“一刀切”模式：无论肿瘤大小、有无高危因素都一律采用III型子宫切除+盆腔±腹主动脉旁淋巴结切除术，即早期宫颈癌根治的常规术式。该术式难度最大、切除范围广，损伤神经，阴道缩短。可造成并发症高，住院时间长，消耗大量医疗资源23建立更为优化的治疗模式不影响肿瘤治疗效果的前提下，通过对宫颈癌患者病情评估，进行优化分层治疗，保留功能，降低手术后并发症，提高生存质量。24有无解决问题的办法？早期宫颈癌患者个体化治疗低危型患者缩小手术范围：宫颈癌灶外生型、病灶<2cm、浸润深度<1cm列为低危型，行II型子宫切除术（次广泛子宫切除术）。文献报道：与III型广泛子宫切除术相比，排尿困难(15.4%vs46%)，便秘(43.6%vs74.5%)，且3年生存率100%,

无复发及带瘤存活者。PlottiF,JSexMed.2012Mar;9(3):

92059-17.Landoni采用II型替代III型宫颈癌IB和IIA期119例手术时间（135±32min

vs.

180±43min泌尿功能障碍（13%

vs.

28%5年OS（81%vs.77%）,DFS（75%vs.73%）多因素分析:术后生存与采用II型还是III型无相关性26LandoniF,etal.GynecolOncol.2001Jan;80(1):

3-12Yang

YC等报道，外生型、肿瘤病灶<2cm、浸润深度<10mm的低危型IB1期II型和III型比较：术后排尿困难(15.4%

vs

46%)和便秘(43.6%

vs74.5%)3年生存率为100%,

无复发及带瘤存活者YangYC,etal.ModifiedradicalhysterectomyforearlyIbcervicalcancer.Gynecol

Oncol.1999Aug;74(2):

241-4.27Landoni进行大胆探索筋膜外子宫切除术（I型）治疗≤4cmIB1-IIA期术后没有下尿路功能障碍发生（0

vs.

74%）5年OS（85%

vs.

95%）15年OS（74%

vs.

90%）,DFS（70%

vs.

86%）但均降低了10-16个百分点。LandoniF,etal.ClassIversusclassIIIradicalhysterectomyinstageIB1-IIAcervicalcancer.Aprospectiverandomizedstudy.EurJSurgOncol.2012Mar;

38(3):203-9.28病灶≤3cm者15年OS76%

vs.

80%根据患者肿瘤的特征调整手术切除的范围LandoniF,etal.ClassIversusclassIIIradicalhysterectomyinstageIB1-IIAcervicalcancer.Aprospectiverandomizedstudy.EurJSurgOncol.2012Mar;

38(3):203-9.29病灶≤3cm者15年总生存率P=0.88Trudel

M研究发现，肿瘤病灶<2cm、无脉管浸润、淋巴结阴性、浸润深度<1cm的IB1期宫颈癌宫旁转移率仅为0-1.96%单纯子宫切除术可能更适合这些患者TrudelM,MerlotB,DedetB,FayeN,KerdraonO,VinatierD,CollinetP.Isradicalhysterectomynecessaryinsurgicalprocedureforearlystagecervicalcancer?GynecolObstetFertil.2013Dec;41(12):

715-21.30有生育要求、肿瘤病灶<2cm的IB1宫颈癌患者，在直接实施宫颈锥切或单纯宫颈切除±盆腔淋巴结切除术治疗后，复发率仅3.5%31ManeoA,etal.Simpleconizationandlymphadenectomyfortheconservative

treatmentofstageIB1cervicalcancer.AnItalianexperience.GynecolOncol.2011Dec;123(3):557-60.应探索的术式低危型：肿瘤病灶<2cm、浸润深度<1/2、LVSI-、高分化