诊断学-肝脏病常用实验室检测

肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测一、常用实验室检测项目（≈20）二、各种诊断指标变化特点1、急2、慢3、肝硬化三、项目合理选择与应用肝功能（肝癌、肝炎标志物，基因检测除外）常用实验室检测项目一、蛋白质（掌握）1.2.3.4.5.6.7二、脂类（下节课）三、胆红素（掌握）黄疸（总胆、直胆）尿胆红素、尿胆原四、胆汁酸（了解）五、摄取和排泄（知道）六、血清酶及同工酶（掌握）1.2.3.4.5.6七、其他（了解）蛋白质代谢总蛋白（TP）=清蛋白（A）+球蛋白（G）清蛋白

是正常人体血清中的主要蛋白质组分，半衰期19-21天，分子量66000，属非急性时相蛋白功能：1维持胶体渗透压2体内代谢物质转运3营养蛋白质代谢总蛋白（TP）=清蛋白（A）+球蛋白（G）球蛋白=TP-A，多种蛋白质的混合物，与机体免疫功能、血浆黏度密切相关参考值正常成人血清总蛋白60~80g/L（双缩脲法）

清蛋白40~55g/L（溴甲酚绿法）

球蛋白20~30g/LA/G为1.5~2.5:1与性别无关，与年龄相关，幼老稍低TP生理：激烈运动↑

卧比直↓

溶血↑

乳糜影响准确性→空腹血清临床意义1）TP

↑

=A

↑

+G2）TP

↓

=A

↓

+G①②③④⑤3）TP

↑

=A

+G↑①②③④G↓

①②③A/G<1A↓，G↑临床意义1）TP

↑

=A

↑

+G血清水分减少，总量未增加，见于各种原因导致的血液浓缩：严重脱水、休克、饮水量不足、肾上腺功能减退2）TP

↓

=A

↓

+G①②③④⑤3）TP

↑

=A

+G↑①②③④G↓

①②③A/G<1A↓，G↑临床意义1）TP

↑

=A

↑

+G2）TP

↓

=A

↓

+G★①肝细胞损害影响合成：亚急性重症肝炎、慢性中重度度以上肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤。A含量与有功能的肝细胞数量成正比。低蛋白血症:STP<60g/L或A<25g/L，临床上出现严重水肿及胸、腹水。②营养不良：摄入吸收不良③蛋白丢失过多：肾病综合征（大量蛋白尿）、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大出血等④消耗增加：慢性消耗性疾病：重症肺结核、甲亢、恶性肿瘤等⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补晶体溶液过多临床意义1）TP

↑

=A

↑

+G2）TP

↓

=A

↓

+G①②③④⑤3）TP

↑

=A

+G↑(γ为主)STP>80g/L高蛋白血症G>35g/L高球蛋白血症①慢性肝脏疾病：自免肝、慢活肝、肝硬化、慢酒肝②M球蛋白血症：MM、淋巴瘤、原发巨球蛋白血症③自身免疫性疾病：SLE、风湿热、RA④慢性炎症与慢性感染：结核、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病G↓

①②③A/G<1A↓，G↑临床意义1）TP

↑

=A

↑

+G2）TP

↓

=A

↓

+G①②③④⑤3）TP

↑

=A

+G↑①②③④G↓合成减少①生理：小于3岁婴幼儿②免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂③先天A/G<1A↓，G↑见于严重肝损伤及M蛋白血症等2.血清α1-抗胰蛋白酶AAT是蛋白酶抑制物，含量少，抑制力达90%多种遗传表型1.AAT缺陷与肝病：新生儿肝炎2.AAT缺陷与其它疾病：肺气肿，胎儿呼吸窘迫症3.血清蛋白电泳原理：PH8.6醋酸纤维膜&琼脂糖凝胶法光密度计扫描图阳极阴极Aγα2βα1临床意义1.肝脏疾病急性轻症多无异常慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌（常合并肝硬化）时，A↓，G减少倾向；γ球蛋白↑，β和γ区带融合，出现β–γ桥，慢活肝和失代偿肝硬化增加尤为显著。2.M蛋白血症单克隆增生γ区带，β区带或与γ区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。3.肾病综合征、糖尿病、肾病A↓，由于血脂增高，α2及β（脂蛋白主要成分）↑，γ不变4.其他结缔组织病伴有多克隆4.铜蓝蛋白CpCp电泳位置在α2

球蛋白区带，是由肝实质细胞合成的单链多肽，含铜原子呈蓝色，作用：血浆铜95%存在于Cp，可视为铜没有毒性的代谢库。参与氧化还原。Cp具有铁氧化酶作用，能将Fe2+

氧化Fe3+

，Fe3+

可结合到转铁蛋白上，对铁的转运和利用非常重要。铜蓝蛋白临床意义1.Wilson病的辅助诊断Wilson病常染色体隐性遗传病，因血浆Cp减少，血浆游离铜增加，游离铜沉积在肝可引起肝硬化，沉积在脑基底核的豆状核则可导致豆状核变性，又称肝豆状核变性。原因不全是Cp少2.表现血清总铜↓，游离铜↑，尿铜排出↑5.血清前清蛋白（PAB）1.肝细胞合成，分子量比A小，2.醋酸纤维素膜上电泳比A快，图谱上位于A前方可以看到一条染色很浅的区带3.载体蛋白，能与甲状腺素结合，又称甲状腺素结合前清蛋白，并能运输维生素A4.半衰期短（2天），更能早期反映肝细胞损害5.反映营养状况及肝功改变临床意义1降低营养不良，晚恶；肝胆疾病：肝炎、肝硬化、肝癌等等，对早期有特殊诊断价值2升高见于Hodgkin6.血浆凝血因子测定1）除组织因子及vW因子（内皮细胞）外，几乎其他凝血因子还有凝血抑制因子在肝脏中合成凝血因子半衰期比A短，尤其是VitK依赖因子（ⅡⅦⅨⅩ）egⅦ1.5~6小时，肝损早期，A检测完全正常，而VitK依赖显著降低，可用于过筛试验。但Ⅶ部分在肝外生成，急性时相反应蛋白，与组织坏死炎症等相关外源性：凝血酶原时间（PT）反映ⅡⅤⅦⅩ急缺及毒肝延长超3s，而急病或酒肝极少超PT延长是肝硬化失代偿期的特征急重肝，PT长、Fib及plt都↓，可诊断DIC2）血小板数量减少或功能障碍酒精和肝炎病毒可抑制骨髓的巨核细胞生成，血小板↓3）胆汁淤积患者，由于肠道缺乏胆盐，影响肠腔对脂溶性维K的吸收，维K依赖不能被激活，引起凝血障碍，临床上可以给维K以纠正。7.血氨1氨对中枢神经系统有高度毒性2肝脏是唯一能解除氨毒性的器官3肝脏利用氨合成尿素是保证血氨正常的关键4在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损时，如果80%破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病

未被吸收的aa未被消化的Pr大肠杆菌NH3尿素渗入门静脉临床意义血氨测定标本必须在15分钟内分离血浆，以免细胞代谢造成血氨的假性升高1升高生理性：进食高蛋白或运动后病理性：严重肝损害（肝癌肝硬化重症肝炎）上出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成2降低低蛋白饮食、贫血二、脂代谢（下节课）三、胆红素代谢胆红素：衰老的红细胞在肝、脾及骨髓的单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物红细胞破坏释放出血红蛋白，然后代谢生成游离珠蛋白和血红素，血红素（亚铁原卟啉）经微粒体血红素氧化酶的作用，生成胆绿素，进一步在胆绿素还原酶作用下被催化还原为胆红素。游离胆红素与A结合，不能自由透过各种生物膜，称非结合胆红素，不能从肾小球滤过非结合在窦状隙与A分离，被肝细胞迅速摄取，与Y、Z蛋白结合，再与谷胱甘肽转移酶B结合并运送到光面内质网，在那里分离，与葡萄糖醛酸作用，形成单和双，及结合胆红素结合胆红素被转运到小胆管相连的肝窦状隙的肝细胞膜表面，直接被排入小胆管，而非不能穿过肝细胞膜。一旦进入胆小管，便随胆汁排入肠道，脱醛酸加氢生成尿胆素原和尿胆素大部分随粪便排出，少部分重吸收，肠肝循环Hb循环血液红细胞肾单核巨噬细胞系统血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原尿胆原尿胆素门静脉粪胆素

结合胆红素肝细胞性黄疸发生示意图循环血液红细胞肾单核巨噬细胞系统血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素门静脉梗阻性黄疸发生示意图

结合胆红素肠肝循环大部分尿胆素原和尿胆素随粪便排出，约20%尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这是胆红素的肠肝循环，在肠肝循环中仅有极少尿胆原溢入体循环，从尿排出。临床意义血清总胆红素即血清中的总胆红素STB1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程隐性或亚临床、轻、中、高2根据黄疸程度推断黄疸原因溶血、肝细胞、不完全梗阻、完全梗阻3根据总胆红素，结合及非结合增高程度判断黄疸类型尿胆红素检查临床意义当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34mmol/L)，尿胆红素阳性，提示血中结合胆红素增加1胆汁排泄受阻2肝细胞损害3黄疸鉴别4碱中毒时胆红素分泌增加，可尿胆红素阳性尿中尿胆原检查临床意义若晨尿稀释4倍以上仍阳性，则为增多1增多1）肝细胞受损2）溶贫及巨幼贫等3）内出血；充血性心衰伴肝淤血4）其他，肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加2减少或缺如1）胆道梗阻2）新生儿及长期服用广谱抗生素，由于肠道细菌缺乏或受药物抑制正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果正常人<6.81.7-10.20.2-0.4正常阴性溶血性轻度增高明显增高

<0.2明显阴性黄疸增高肝细胞中度增高中度增高0.2-0.5正常或阳性

性黄疸轻度增高梗阻性明显增高轻度增高>0.5减低或

强

黄疸缺少

阳性

血清胆红素(umol/L)尿液检查结合型非结合型结合型/(DBIL)(IBIL)总胆红素

尿胆原尿胆红素肠肝循环

四、胆汁酸代谢检查胆酸鹅脱氧胆酸脱氧胆酸石胆酸胆固醇初级胆酸次级胆酸体外胆汁：胆汁酸盐、胆红素、胆固醇五、摄取、排泄功能检查外源给予人工色素、药物来检测肝脏排泄功能1靛氰绿滞留率试验2利多卡因试验肝静脉营养体循环胆道废物肠道胆汁体外肝脏六、血清酶及同工酶检查（一）转氨酶（二）碱性磷酸酶（三）γ-谷氨酰转移酶（四）乳酸脱氢酶（下节课）（五）α-L-岩藻糖苷酶（六）谷氨酸脱氢酶（七）5’-核苷酸酶（八）单胺氧化酶本节要点ALT和AST以及AST同工酶所在位置临床意义引起转氨酶升高的其他原因标本准备什么是转氨酶氨基转移酶是催化氨基酸与酮酸之间氨基转移的一类酶。普遍存在于动物、植物组织和微生物中，心肌、脑、肝、肾等动物组织以及绿豆芽中含量较高。转氨酶参与氨基酸的分解和合成。人们普遍错误认识转氨酶升高就是肝炎转氨酶异常就有传染性转氨酶水平与肝细胞损害程度呈正比血清转氨酶

丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）天门冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）ALTAST主要肝，其次骨、肾、心主要心，其次肝、骨、肾肝细胞非线粒体中肝细胞线粒体中中等程度损伤时漏出率远大于AST严重肝细胞损伤时，血清中AST/ALT比值升高肝细胞中AST绝对量约是ALT的4倍参考值

ALT<5-40U/L(37℃)AST<8-40U/L(37℃)DeRitis比值正常血清AST/ALT≤1.15肝损伤时血清转氨酶水平变化：

1.急性病毒性肝炎：ALT、AST显著升高，通常ALT>300U/L,AST>200U/L,DeRitis比值<1，是诊断急性病毒性肝炎重要检测手段。肝炎病毒感染后1-2周达高峰，第3-5周逐渐下降至正常。转氨酶升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。临床意义轻中度急性肝炎，血清中AST轻度升高，其中以ASTs上升为主，ASTm正常，重症肝炎、急性重型肝炎、酒精性肝病时血清中ASTm升高氟烷性肝炎、Reye综合征、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及心肌梗死时ASTm也升高。急性重症肝炎时，以AST升高显著，恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，出现胆酶分离现象，提示肝细胞严重坏死。2.慢性病毒性肝炎，肝内外胆汁淤积：转氨酶轻度上升或正常3.肝硬化：酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，DeRitis≥2，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。4.原发性肝癌：ALT正常或轻、中度增高。明显增高提示可能并发肝坏死。DeRitis≥3。5.急性心梗6-8小时，AST升高明显，18-24小时达高峰，4-5天后恢复，若再次增高提示范围扩大或新的梗死发生。AST同工酶ASTsASTm称上清液AST称线粒体AST存在于胞质组分，正常血清中大部分为ASTs存在于线粒体中，仅占10%以下当肝细胞受到轻度损害，线粒体未受到破坏，血清中ASTs漏出增加如肝细胞严重损害，线粒体遭到破坏，此时血清中ASTm升高，因此ASTm升高表明肝细胞坏死严重。中药另外，红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍和7倍，所以明显溶血标本不宜测此二酶。碱性磷酸酶ALPALP主要分布肝脏、骨骼其次肾、小肠及胎盘中血清中主要以游离的形式存在胆道疾病由于ALP产生过多而排泄减少，引起升高1.生理性升高：妊娠、儿童及青少年骨骼生长期、更年期后妇女2.肝胆疾患均可升高，阻塞性黄疸明显升高。与胆红素升高相平行。3.黄疸鉴别诊断胆汁淤积黄疸：ALP胆红素明显升高

ALT轻度升高肝细胞性黄疸：ALP正常或稍高ALT升高明显胆红素中度肝内局限性胆道梗阻（肝癌肝脓肿）：ALP明显升高ALT胆红素基本正常3.骨骼系统疾患，伴有骨新生的疾病升高。4.减低：主要见于呆小病ALP同工酶琼脂糖凝胶电泳，从阳极向阴极按泳动速度快慢分为ALP1~ALP6六种同功酶。ALP2来自肝脏；ALP3来自骨骼；ALP4来自胎盘；ALP5来自小肠；ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物；ALP6是IgG和ALP2的复合物。正常血清中以ALP2为主，占总ALP的90%。

-谷氨酰转移酶（GGT）血清中GGT主要来自肝胆系统肝内由肝细胞的微粒体产生，分布在肝细胞膜及毛细胆管的上皮胆道阻塞性疾病可达参考值10倍以上显著性升高是酒精肝的重要特征（四）乳酸脱氢酶及其同功酶LD1、LD2：心、肾、红细胞LD3：肺、脾LD4、LD5：肝脏（五）α-岩藻糖苷酶（AFU）一种溶酶体酸性水解酶，分布广泛，参与体内糖蛋白、糖脂的代谢对诊断原发性肝癌，估计预后及监测治疗效果有一定意义单胺氧化酶（MAO）测定[临床意义]MAO主要作用是使胶原和弹性蛋白结合、加速胶原纤维的交联，促进结缔组织生成，MAO能反映纤维化的生化过程，因此MAO活性测定在肝硬化的诊断中具有重要的参考价值。来观察肝纤维化程度，但对早期肝硬化反应不敏感。肝脏病变：80％以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MAO活性增高，急性肝炎时MA0大多正常。肝外疾病如慢性充血性心力衰竭、糖尿病等，MAO也可升高。血清铜铜主要分布在肝、肾、脑等组织，肝脏是含铜量最大的器官铜在小肠上部吸收到门静脉后与血浆蛋白结合转运至肝，随胆汁排出体外。95%血清铜（serumcopper）与α球蛋白结合为铜蓝蛋白，其余为游离铜或与清蛋白结合。增高：肝胆疾病、风湿疾病、贫血、甲亢等减低：肝豆状核变性、肾病综合症、烧伤、营养不良等肝豆状核变性：常染色体隐性遗传病，因血浆Cp减少，血浆游离铜增加，游