脑卒中患者跌倒预防的循证实践

脑卒中后吞咽障碍患者间歇插管的循证实践1Contents临床案例及问题提出1检索证据2证据内容3证据评价4参考文献52一.临床情境

患者周鹏，男，42岁，以“四肢活动不利、言语不清、吞咽呛咳四月余”为主诉入院。患者语言理解正常，吐词欠清晰，饮食、饮水呛咳明显，鼻饲饮食。入院以来，患者精神、情绪欠佳，于5月28日中午12点自行拔除胃管，下午17：30重新置入胃管，于次日上午9：35患者再次自行拔除胃管，发现胃管尾端有咖啡色胃液，立即告知医生，留取大便标本，潜血试验（+），立即转往消化内科。3提出问题

临床中多采用鼻饲饮食法对患者进行护理，尽管能够在一定程度上保障患者营养的吸入，然而长期的胃管置留使患者遭受着心理与生理的压力，大部分患者会产生明显的刺激性不适感，患者的依从性比较低，部分患者由于难以忍受长期插管的折磨甚至自行拔管，不配合相应的训练，这极大地增加了吸入性肺炎、胃食管反流等风险，严重时甚至会出现胃出血。

护理问题：1.对于吞咽困难的患者是否可以考虑间歇插管？2.与长期留置胃管相比，优点有哪些？3.如何进行间歇插管以及注意事项？4二.检索证据中英文检索词分别包括:“卒中”，“吞咽障碍”，“鼻胃管”，“口胃管”，“口腔胃管”，“间歇”;“stroke”“dysphagia”，“nasogastrictube”，“oro-esophagealtube”，“intermittent”。检索数据库检索关键词

Cochrane循证医学数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)，中国学术期刊全文数据库(CNKI)，万方数据库(Wanfang)，维普中文科技期刊全文数据库，Pummed。5三.证据内容1.间歇插管的定义

间歇插管，是一种新型的营养方法，即进食前将胃管经口腔插入胃内，经管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内，注入完毕随即拔管的营养供给法。特点：①无创②间歇性。由于胃管插入口不同,可将管饲法分为经口腔将胃管插入胃内即口胃管管饲法和经鼻腔将胃管插入胃内即鼻胃管管饲法两种方法[3]。临床上一般多用经口-胃管插管。合并排除口咽

[1]李小寒,尚小梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:209.6三.证据内容2.间歇插管的适应人群与禁忌症

（1）适应症：①神志清醒，无烦躁，生命体征平稳；②无严重认知障碍；③无口腔及咽喉占位性病变；④同意选择间歇经口置管法给予营养并愿意配合（2）禁忌症：①认知障碍、咽喉局部病变（可先做喉镜检查）；②食管梗阻、食管下段胃底静脉曲张、食管癌，③感觉性失语、运动性失语；④病情危重的患者、气管切开的病人不建议早期进行；⑤气管反射消失的患者禁忌用经食管间歇插管供给营养，容易插到气管无反射，打食物容易导致窒息或外源性吸入性肺炎。

7三.证据内容3.间歇插管的方式

（1）插管前准备：操作环境安静，嘱患者集中注意力，并评估患者配合程度，了解其心理状态，同时向患者解释插管的目的、方法及过程中的不适，告知配合事项，取得理解及配合。检查口腔情况，若有活动义齿应取下，必要时予以吸痰。（2）患者取坐位或半坐卧位，如需卧床者床头抬高30°以上，下颌稍抬起，石蜡油润滑胃管前端，嘱患者张口，将胃管从口腔正中插入咽后壁，此时嘱患者作吞咽动作，送入导管，如卡在会厌难以插入时，可把导管从口角顺着另一咽壁下滑，当到达咽喉部时（约10CM）嘱患者做吞咽动作。胃管插入深度45～55CM。若插管过程中患者出现剧烈呛咳，应立即拔出胃管，稍作休息后重新插入。（3）证实胃管在胃内：胃管插入成功后，必须证实胃管是否在胃内。（4）注入食物：确定胃管在胃内后即可注入流质食物，注入量一般根据患者平时食量和每天喂食的次数决定。一般每天插管3～6次，插管时间安排与生理进食时间一致，每次注入量300～500ml[2]，晚上10点后原则上不进行置管鼻饲，以患者有饱腹感为标准。温度38～40℃，注入速度一般情况下为50ml/1min左右。（5）注完食物后，嘱患者深呼吸，在呼气末快速拔出胃管，保持该体位30min以上，勿搬动患者。胃管清洗后保存备用。[2]张建红.经口间歇胃管置管鼻饲法用于脑卒中后咽期吞咽障碍患者的效果观察[J].护理学报,2014,12(3):51-52.8三.证据内容4.间歇插管的管道选择

一般选择14～16F硅胶胃管，此胃管的组织相容性好，无异味，不良反应小，而且表面光滑，软硬适度，长度适合，有弹性，刻度明显，易于掌握插入深度［3］。在区洁崧[4]等研究中采用硅胶双腔气囊导尿管，一方面缩短插管长度，另一方面利用双腔气囊导尿管能扩张的球囊自下而上缓慢移动，使球囊反复多次通过狭窄的食管入口，逐渐扩张环咽肌，能有效缓解环咽肌失迟缓，食物注入时刺激咽部诱发吞咽动作，从而达到最大限度改善吞咽功能。[3]蒋芙蓉,冯芳.经口间歇胃管及经鼻留置胃管在脑卒中吞咽障碍患者中临床应用比较[J].湘南学院学报(医学版),2016,18(2):60-61.[4]区洁崧,罗翠华,冯婉芬,陈秋敏,陆少欢,杨娇,严文.经口至食管间歇置管对脑卒中咽期吞咽障碍的应用研究[J].全科护理,2018,16(12):1505-1507.9

方式

优点

缺点

间歇口-胃管营养法①食物经食管摄入，符合生理规律，能在短时间内摄取，发生胃肠功能紊乱的机会少。②避免了持续胃管的并发症（皮肤黏膜溃疡/返流/胃出血/影响美观）。③无创。④与胃管及胃造瘘管比较更有优势的是能进行吞咽训练。⑤无插入不适感、每次插入可做吞咽练习、促进吞咽功能恢复、无胃食管返流、吸入性肺炎的发生，并且可使患者抑郁、焦虑情绪明显改善[5]。每天需要插管

持续性鼻胃管营养法长期管理，每次注食患者无痛苦①导管不适而自拔；②导管压迫致皮肤黏膜溃疡；③妨碍吞咽动作；④胃食管返流、吸入性肺炎发生；⑤不同程度的贲门肌肉松弛、胃肠蠕动减慢

胃造瘘国内此类患者不太接受5.三种营养供给方式优缺点对比[5]李国平，杨玉峰，侯玉芹，等.经口问歇胃管置管治疗脑卒中后吞咽障碍合并焦虑抑郁临床研究[J].中国保健营养，2015，25(17):43-44.10三.证据内容

邱慧成[6]等研究表明，家属经过培训后熟练掌握该项技能，能更好地促进患者康复进程。让家属参与护理与管理，全面了解患者情况，积极与其家属进行沟通，充分调动患者家属的支持和参与，能给予患者情感支持，提高患者康复依从性，提升了患者生活质量。[6]邱慧成,姚玲玲.脑卒中吞咽障碍患者家属间歇管饲置管法教育的效果[J].检验医学与临床,2016,13(18):2658-2660.6.家属参与间歇插管11四.证据评价

目前，对于间歇插管，能够查阅到的相关文献还十分有限。可供参考的文献的整体质量不高。间歇插管在国内的应用还处于逐步探索，扩大适用范围的阶段，具体完善的指南还没有制定，相关操作流程还没有规范化。近年来，关于间歇口腔-胃管营养法对卒中后吞咽功能障碍疗效的研究较多，但都存在样本量较小，研究方法不一的特点，未来还需大规模、多中心、高质量的随机对照研究予以验证。12五.参考文献TextinhereTextinhere[1]

李小寒,尚小梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:209.[2]张建红.经口间歇胃管置管鼻饲法用于脑卒中后咽期吞咽障碍患者的效果观察[J].护理学报,2014,12(3):51-52.[3]蒋芙蓉,冯芳.经口间歇胃管及经鼻留置胃管在脑卒中吞咽障碍患者中临床应用比较[J].湘南学院学报(医学版),2016,18(2):60-61.[4]区洁崧,罗翠华,冯婉芬,陈秋敏,陆少欢,杨娇,严文.经口至食管间歇置管对脑卒中咽期吞咽障碍的应用研究[J].全科护理,2018,16(12):1505-1