理赔基础知识

理赔基础知识内容简介保险基础知识理赔基础知识理赔流程理赔实务问题?保险基础知识保险的定义--《保险法》“保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为”

保险基础知识三大原则保险利益原则最大诚信原则近因原则最大诚信原则诚实信用—我国民法的基本原则,适用于一切民事活动.

诚实—当事人双方不隐瞒、欺骗；

信用—当事人双方善意、全面地履行各自义务.保险合同行为—特殊的民事活动，对诚信的要求更严格---最大诚信原则保险合同的特殊性－－保险人应充分说明(责任及责免等)

寿险规划师、各种问卷确认、回访等保险标的(被保险人)的特殊性所交保险费与保险金额的巨大差异性－－需如实告知、配合保险人—合理准确的承保决定

WHY？最大诚信原则保险双方在签订和履行保险合同时,必须保持最大限度的诚意,互不欺骗和隐瞒,双方都应恪守信用，善意、全面地履行自己的义务．订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知.保险合同中规定有关于保险人责任、免除条款等，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力.如何做？如果不做！投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同.投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费.投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费.如何做？如果不做！如实告知的几点注意主体：投保人、被保险人内容：---投保书、体检医生的健康询问、生调及各种问卷形式：书面形式告知,口头无效范围:有限告知不一定专业、准确，但一定要充分、最大限度常见：故意隐瞒、避重就轻理赔案例

2000年5月，王某因患“胃癌”住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。同年8月，王某投保人身险。投保时健康告知均（无），标准体承保。

2001年7月，王某胃癌病情加重，医治无效死亡。身故受益人王妻向保险公司提起理赔申请。保险公司经审核发现王某曾以“胃癌”住院接受手术治疗。公司理赔决定：拒绝给付。

王妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。

理赔案例家属和医师善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病而导致在投保时未予告知。根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内，尽其可能地履行了这项义务即可。王某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，王某对自己几个月前住过院、动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情作了感知性陈述，那么，他在义务履行上是绝对无瑕疵的，应当承担违反告知义务的不利后果。保险利益原则保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益；《保险法》：投保人对保险标的应当具有保险利益，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效；人身保险合同只要求投保人［在投保时］具有保险利益，而在合同的续期及保险事故发生时,对保险利益没有要求.保险利益的确定：---《保险法》１、本人；２、配偶、子女、父母；３、前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家庭其他成员、近亲属；４、除上述规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人有保险利益.保险利益原则投保人对保险标的不具有保险利益的;投保人为无民事行为能力人投人以死亡为给付保险金条件或父母为未成年子女投保人身保险,其死亡给付金额总和超过法定限额的;以死亡为给付保险金条件,未经被保险人书面同意并认可保险金额的(父母为未成年子女投保的除外).保险利益原则防止道德风险、保险欺诈、保险犯罪等投保目的、险种特点、保险利益、身故受益人、主动程度、职业特点、家庭背景、个人嗜好、财务状况与保额选择、投保与出险时间差、多家保险公司投保等高额保件的注意事项保险利益原则保险基础知识—近因原则近因并非时间或空间上最近的概念，而是指造成一事件的最直接、最有效的原因；近因原则是保险理赔过程中必须遵循的原则，按照这一原则，当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿或给付.保险基础知识—人身保险合同的解除投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的;或者因过失未履行如实告知义务的.

被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生保险事故的.

投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的.

投保人在人身保险合同中申报被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的.投保人未按期交付保险费而使保险合同效力中止，其后二年内双方未达成复效协议的.保险基础知识—索赔条款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务；保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额.保险基础知识—申请时效人寿保险以外的其他保险（医疗、伤残、重疾）的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。保险基础知识—申请人身份下列人员有权向公司提出保险金给付申请：

1、生存受益人；

2、身故受益人或其继承人(身故受益人在被保险人身故后,但在申请保险金前身故)；

3、未指定身故受益人时(或受益人先于被保险人身故;受益人丧失受益权或放弃受益权)，被保险人的继承人.

下列人员有权向公司提出保费豁免申请：

1、被保险人；

2、被保险人之法定代理人或监护人；３、投保人.理赔基础理赔的定义：寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为.理赔基础理赔内容:

1、通常的保险金给付（身故、伤残、重疾、医疗等），包括部分给付、提前给付保险金、通融给付；２、保险事故发生,退还保险费;

3、责任免除，退还现金价值；

4、解除合同，退保费；

5、豁免保费.理赔基础理赔原则：从实、公平、效率理赔宗旨：最大限度地满足客户的理赔需求；服务（主动、热情、诚恳、周到）理赔基础理赔功能实现保障－－寿险最本质的功能.规范经营－－对条款、业务品质、新契约、核保、体检、调查、客服作业等各风险环节管理水平的检验;数据统计、分析、反馈给各风险管理环节;保险欺诈等的防范.强化品牌－－公平、合理、便捷的理赔服务—竞争力的体现.理赔流程图申诉、诉讼案件超权审核

报案受理呈报立案延迟立案撤件常规案件审核资料补齐理赔调查签批二次核保送审通知拒付归档客户回访超权审核简易案件审核给付理赔报案报案形式：

---上门、电话、传真等报案电话/咨询电话：4008188168投保人、被保险人、被保险人的监护人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十日内通知本公司，否则，投保人、被保险人、被保险人的监护人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用，因不可抗力导致的迟延除外.理赔报案报案内容

1、报案人（受意人、寿险顾问等）姓名、与事故者关系、联系电话；

2、事故者姓名、身份证号码、保险单；

3、事故发生的时间、地点、原因、经过、结果、就诊医院、事故者现状；

4、索赔类型:如医疗类、伤残类、重疾类、身故类、豁免类、提前给付类等；理赔受理事故处理结束后，要求申请人备齐相关资料；申请人填写《理赔申请书》；如代理，请客户填写《委托授权书》，提交双方身份证明；如监护人提出理赔申请时，必须提交监护关系证明（或公证书）及双方的身份证明（身份证或户籍证明）.理赔受理《理赔申请书》填写的几点注意事项代理人部分：姓名、业务代码、联系方式；基本信息：保单号、申请人、索赔类型、联系方式；保险金领取方式：银行转帐否？现金否？委托否？事故情况：1、疾病类：时间、医院、诊断、治疗；2、意外伤害类：事故经过（时间、地点、情况简要等）、医院、诊断及治疗。申请人签名及日期.索赔资料篇—常规资料《理赔申请书》；保险单原件；身份证或户籍证明；

如为代理人申领,需〈委托授权书〉及代理人身份证.索赔资料篇附加医疗险类常规索赔资料；疾病诊断证明书、出院小结、医疗费收据；---“受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料”.

索赔资料篇重大疾病类常规索赔资料;由本公司认可的医院出具的病理显微镜检查、血液检查、及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；---如心电图、心肌酶化验报告、透析证明、神经科专科医生诊断证明、相关手术记录等；---即疾病诊断书、血液或病理报告、住（出）院小结等；---“如有必要，可对被保险人身体进行检查，相关检查费用由公司承担”。索赔资料篇意外身故类常规索赔资料；公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人事故证明书、死亡证明书及有关文件；被保险人户籍注销证明；如被保险人被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

---“受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料”。索赔资料篇意外身故类死亡证明：１、医院、防疫站等医疗机构；--三联单：身故者基本情况、死亡原因、时间、就诊医院、治疗情况.２、司法机关:--公安：非正常死亡的原因、初步结论等；--交通：交通事故证明、交通事故责任认定书．

宣告死亡法定时间：１、一般情况下落不明－－满４年；２、意外事故日起－－满２年．索赔资料篇意外伤残类常规索赔资料；

本公司指定或认可的医疗机构出具的残疾诊断鉴定书、烧伤诊断鉴定书；有关部门出具的意外伤害事故证明；

---“被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料”立案理赔人员审核相关单证，查看单证是否齐全、事实是否清楚、证明材料是否确实以及各项单证是否一致。对符合规定的，予以立案，并取得立案编号，否则，不予立案，并书面通知申请人，退还原始单证，进行处理登记。保险事故确实发生；１、发生事故者是保险单载明的被保险人或投保人；２、事故发生在保险期限内；３、理赔申请在《保险法》规定的时效内（人寿保险自权利人知道保险事故发生之日起五年，其他人身险为二年）。

理赔调查并非所有的理赔案件都需要调查，理赔调查的条件：１、预计给付金额或有影响到的案件；２、存在恶意投保、保险欺诈可能的案件；３、短期内发生保险事故的案件；４、其它确有必要的案件。所有理赔案件中，约有30%左右的案件需要调查，其中又有约15%左右的案件会拒赔。因此，理赔调查在保险公司控制风险，印证保险诈骗中起着非常重要的作用理赔调查调查的手段以公开调查、走访及正面查阅原始材料为主，隐蔽、间接调查为辅。调查要注意方法，要针对不同的心理定势切入主题，应外松内紧，以服务的方式提出。调查后要及时撰写调查报告，阐述事故的经过，进一步的分析及结果。保险金给付给付类型

1、给付（包括部分、豁免保费）

2、拒付

3、通融给付

理赔人员及其他相关岗位经办人在未结案之前对赔案审理负有保密义务，并不得对客户作任何形式的承诺。领款方式保险金的领取采取银行转帐方式。需请受益人提供银行帐号及存折复印件注意事项关心和慰问出险客户；根据自己掌握的保险知识初步判断一下