骨与关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染杭州市红十字会医院费骏

化脓性骨髓炎

骨髓炎不单是骨髓的炎症，而涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。根据感染途径分类

血源性骨髓炎创伤性骨髓炎外来性骨髓炎

急性血源性骨髓炎一、病因

致病菌：溶血性金葡菌最常见乙型链球菌第二位嗜血流感杆菌大肠杆菌产气荚膜杆菌肺炎球菌白色葡萄球菌疖、痈、扁桃体炎败血症，脓毒败血症骨营养动脉长骨干骺端致毛细血管受阻，停滞。处理不当，机体抵抗力下降菌栓为什么呢？

该处血流缓慢，细菌容易停滞儿童骺板附近的微小终末动脉与毛细血管更为弯曲而成血管襻，血流丰富

细菌更易沉积好发部位

儿童长骨干骺端二、病理

骨质破坏与死骨形成；后期有新生骨，成为骨性包壳大量菌栓阻塞小血管骨坏死

停滞干骺端充血、渗出、白细胞浸润释放蛋白溶解酶破坏细胞，坏死的骨组织等成为小脓肿，(骨内压增高,临床疼痛剧烈)其他血管同样受到压迫形成更大脓肿脓肿哈佛氏管至骨膜下骨膜下脓肿蔓延骨髓腔脓肿骨小管筋膜间隙深部间隙皮肤窦道骺板融合化脓性关节炎死骨的形成

部分骨组织失去血供周围形成炎性肉芽组织边缘逐渐吸收与主骨完全脱离病灶周围的骨膜炎性反应脓液刺激产生新骨骨性包壳包壳内死骨脓液炎性肉芽组织骨性死腔死骨的命运

肉芽组织吸收

小片吞噬细胞清除皮肤窦道排出大片难以吸收和排出长期存留窦道经久不愈进入慢性阶段三、临床表现

儿童多见，80％病例小于10岁。男多于女，胫骨上端、股骨下端多见，占80％。往往有外伤史可能为本病诱因。与生活和卫生状况有关：农村发病多于城市。边远地区仍为常见病。病史中询问不出原发感染灶。起病急骤

有明显的毒血症症状：寒战，高热，大于39c

烦躁，不安，呕吐，惊厥

重症者感染性休克

早期：患区剧痛，(小脓肿期)局部皮温，局限性压痛，肿胀不明显。数天后：出现水肿，压痛更明显(骨膜下脓肿)

再以后：疼痛减轻但红、肿、热、压痛更明显(软组织、深部脓肿)3－4天后：疼痛即刻缓解，体温，穿破皮肤，形成窦道慢性阶段

若疼痛、肿胀范围更为严重(沿髓腔播散)，有可能发生病理性骨折。四、临床检查

WBC，中性大于90％。血培养宜早，不一定有结果，用抗生素后阴性率更低。局部脓肿分层穿刺：由浅及深。

X线检查：十四天内X线检查往往阴性。用抗生素后更可延迟至一个月左右直径小于1cm骨脓肿难以显示

早期于干骺端见骨质稀疏，骨膜反应脓肿较大时可见散在虫蛀样破坏死骨为高密度阴影大块死骨密度高，无骨小梁可见

CT可以提前发现骨膜下脓肿

ECT在48小时即有阳性结果，但只能显示病变部位，不能定性只有参考价值五、诊断和鉴别诊断

诊断宜早，X线表现太迟，不能以其检查结果作为诊断依据。诊断应包括两个问题：疾病诊断病因诊断疾病诊断

下列表现急性骨髓炎？急骤高热，毒血症表现长骨干骺端剧痛，不愿活动局部有明显压痛区白细胞计数和中性病因诊断

目的在于获得致病菌，反复血培养＋分层

穿刺液培养＝阳性率应在五天内明确诊断合适治疗避免形成慢性鉴别诊断1、蜂窝组织炎和深部脓肿：早期不宜鉴别全身症状不同部位不同体征不同2、风湿病和化脓性关节炎鉴别不难，疼痛部位在关节3、骨肉瘤和尤文氏肉瘤可有发热，但起病不会急骤，早期不影响关节活动，表面有静脉怒张，可扪及块物六、治疗

治疗的目的在于中断由急性期趋向于慢性阶段一、抗菌素治疗怀疑骨髓炎立即、足量、联合五天内使用，疗效大于五天或不敏感，疗效两种抗菌素一种针对阳性球菌一种广谱应用抗菌素后四种转归1、X线片变化之前，全身和局部症状均消失：最好的结果，说明脓肿形成之前即已控制2、X线片变化之后，全身和局部症状均消失：骨脓肿已控制，可吸收

但上述情况下仍应继续应用抗菌素三周以上3、全身症状好转，但局部症状加重：脓肿不能消失，应手术引流4、全身和局部症状均不消退：

耐药骨脓肿形成迁徙性脓肿马上手术，切开引流否则可能危及生命

抗菌素治疗过程中患肢应制动：减轻患肢疼痛防止产生病理骨折防止关节挛缩畸形

二、手术治疗目前：1、引流脓液，减轻症状

2、阻止转为慢性抗菌素治疗48－72小时仍不能控制局部的症状时，即手术治疗。过晚的手术只能达到引流的目的，不能阻止转为慢性

手术取干骺端压痛最明显处作纵行切口，钻孔或开窗。骨膜剥离不宜过广。有骨膜下脓肿，必有骨内脓肿，髓腔不能探，更不能刮伤口处理

闭式灌洗引流：骨髓腔内置管两根，连续冲洗与吸引，关闭切口。24小时连续冲洗，持续三周，先拔冲洗管，再拔引流管，单纯闭式引流：脓腔小、脓液少伤口开放，碘仿纱条填塞，以后延迟缝合

三、全身辅助治疗降温补液补充热量隔日少量新鲜血高能营养

四、局部治疗术后若考虑包壳不坚固，应辅以

石膏，予开窗换药慢性骨髓炎杭州市红十字会医院费骏急性感染期未能彻底控制，反复发作低毒性细菌感染急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因病理致病菌：金葡菌为主绝大部分为混合感染链球菌绿脓杆菌变形杆菌大肠杆菌革兰氏阴性菌坏死的松质骨：逐渐吸收，被新骨所替代坏死的皮质骨：交界部分先吸收，再脱落成死骨由于缺乏血供，死骨不会脱钙，比邻近的骨组织更致密死骨脱落，四周完全游离，浸泡在脓液中，吸收非常慢，甚至停止为使感染局限，周围骨逐渐致密、硬化，外周骨膜不断形成新骨成骨壳骨壳上有多个孔道，经此排出脓液及死骨碎屑致体外软组织损毁严重成瘢痕，窦道经久不愈，表皮深陷生长入窦道长期的脓液刺激使窦道口皮肤恶变成鳞癌死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌残留，抵抗力下降感染激发静止阶段：无症状肢体增粗变形，局部皮肤菲薄色暗、瘢痕很小的破溃经久不愈的溃疡有窦道时，窦道口肉芽突起，流恶臭脓液肌肉纤维化关节挛缩临床表现急性感染发作：疼痛：红、肿、热、压痛体温，窦道口重新开放，排出脓液及死骨死骨排出后，炎症渐消退可以循环往复体质、抵抗力急性发作反复发作：骨骼畸形，增粗，皮肤色素沉着，肌挛缩，关节畸形，窦道口皮肤癌变因骨骺破坏肢体短缩畸形可有病理性骨折X线检查：早期：虫蛀状破坏，骨质疏松，逐渐钙化骨膜掀起，骨膜反应（应与骨肿瘤鉴别）死骨完全孤立、周围有空隙、无骨小梁、浓白致密、边缘不规则诊断不难有窦道或经常有死骨排出史，更易

X线可以证实其有无，并了解其形态、数量、大小及部位，但需变化角度摄片治疗

手术！！原则：清除死骨、炎性肉芽和消灭死腔指征：有死骨有死腔有窦道手术禁忌：急性发作大块死骨但包壳未充分形成以抗生素治疗为主，最多切开排脓手术方法：术前准备：术前细菌培养加药敏术前二周应用抗生素手术必须解决问题：清除病灶消灭死腔闭合窦道1.病灶清除：是否彻底是术后窦道能否闭合的关键开窗太小，死骨取不出开窗太大，骨缺损，病理性骨折不重要部位整段切除不可能清除彻底、疑有癌变截肢2.消灭死腔：蝶形手术：死腔不大且浅者肌瓣填塞：死腔大闭式灌洗：小儿适用庆大霉素珠链填塞加二期植骨3.闭合伤口：应一期缝合若周围软组织缺少，不能缝合，则行Orr氏手术：伤口敞开，碘仿填塞，以达二期愈合化脓性关节炎致病菌：金葡菌85%

白色葡萄球菌肺炎球菌肠道杆菌病因感染途径：（1）血源性（2）直接蔓延（3）开放性（4）医源性病变发展可分三阶段，但难以区分1.浆液性渗出性：滑膜充血水肿，白细胞浸润，浆液性渗出，含有大量白细胞软骨面无破坏，可完全吸收，不留关节功能障碍本期可逆病理

2.纤维素性渗出期：渗出物混浊，量wbc

滑液中有酶类物质血管通透性纤维蛋白沉积于软骨面白细胞释放溶酶体破坏软骨基质修复后关节粘连，功能障碍本期不可逆3.脓性渗出期：炎症侵犯软骨下骨质，滑膜及关节软骨均破坏渗出物脓性修复后重度粘连，纤维性或骨性强直，重度关节障碍本期不可逆起病急骤，寒颤、高热，T>39oC谵妄、惊厥、昏迷疼痛与功能障碍迅速出现浅表关节：红、肿、热、痛明显深部关节：红、肿、热、痛不明显往往拒查临床表现脓液软组织，蜂窝织炎严重皮肤，成为瘘管全身症状及局部情况迅速缓解慢性阶段临床检查

1.化验wbc

中性ESR

关节液可清，或混，或脓性镜检：大量脓细胞寒战时：血培养2.X线表现：关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽骨质疏松：骨骼改变之第一现象关节间隙进行性狭窄：软骨破坏骨面毛糙、虫蛀状：软骨下骨质破坏病灶周围骨质便白：骨质破坏