现场案例汇报和心得体会建德疾病预防控制中心

案件起因12/16/202312005年9月10日晚9时45分×市疾病报告与咨询电话95120接×医院医务科报告，称自9号起该院收治来自××学校的腹泻病人已达20余例，主要症状为发热（最高者达39.5℃），恶心、呕吐、腹痛、腹泻。考虑可能为食物中毒事件，请有关部门介入调查。问题1：如果您是该电话值班人员，您此时应该收集、记录哪些信息？问题2：接报后，您还应做哪些工作？12/16/20232由于报告称考虑可能为食物中毒事件，值班人员将情况向市卫生监督所通报，当晚市卫生局指派监督疾控处带领市卫生监督所有关人员介入调查，并实施部分控制措施，市疾控中心协助开展采样工作。至9月13日下午，结合临床表现，经实验室检验确认，考虑为一起感染性疾病暴发事件。当日下午，市疾控中心全面介入开展现场流行病学调查。此时从部分样本检出志贺氏菌。12/16/20233二、背景资料

问题3：如果派您负责本事件调查，您认为如何开展核实诊断？

问题4：您认为还应了解哪些背景信息？12/16/20234（一）事发地概况××学院位于城区，现占地面积近1500亩，校舍建筑面积50万平方米，分为东、西、医学院及石化学院等四个校区；教职工1000余名，其中专任教师近570名；各类全日制普通在校学生11285名，其中男性6397名，女性4888名；设有12个学院和3个直属部（中心）以及28个本科专业以及若干专科（高职）专业。12/16/20235本学期自8月25日开学，27、28日3700余名新生报到。新生从9月3日开始军训，9月16日结束。学校开学后未组织任何校外活动，所有学生开学无大型集体外出活动情况。12/16/202361.宿舍分布全校共有四个校区35幢学生宿舍楼，其中东校区有8幢（1-8号），西校区有17幢（9-12号，15-27号），医学院有3幢（1-3号），石化学院有6幢（1-5号，9号）。12/16/20237西校区宿舍、水源、食堂分布图图例：宿舍蓄水池水塔食堂12/16/20238东校区宿舍、水源、食堂分布图图例：宿舍蓄水池水塔食堂12/16/202392、供水系统校园饮用水主要有桶装矿泉水和城市供水二个来源，另外调查中发现有部分学生主要饮用外卖饮料。校园内生活饮用水采用二次供水，校园内共有5个蓄水池，6个水塔，其中东校区有1个地上不锈钢水池，1个半地下水池；西校区有1地下水池，2个水塔；医学院1个水池，1个水塔；石化学院1个水池，1个水塔。调查中未发现有人饮用生自来水，但存在用自来水清洗水果的现象，同时有人反映食堂往饮料机中加注自来水出售。12/16/2023103、供餐系统学生主要在食堂中用餐，有部分同学早餐在校园附近小吃店购买。学校共有8个食堂，7个开放（医学院第四食堂未开放）。东校区有六、七、八食堂，西校区有第一、二、三食堂，石化学院有第五食堂。食堂从业人员180余名。学生可在任一食堂就餐，一般在上课地点附近食堂就餐。从业人员一日三餐均在食堂就餐。教师一般不在食堂就餐。校园食堂内均出售散装饮料，饮料品种为可乐、芬达、雪碧、醒目苹果、雀巢冰爽茶等五种，其原浆由杭州××有限公司××分公司提供，原浆盛装桶均有铅封标志，非专业人员不得开启。12/16/202311饮料稀释液系经过滤的管网自来水，该过滤器一般每半年换一次，同时进行饮料输送管道消毒处理（其中雀巢冰爽每月消毒一次）。饮料输送管道消毒采用泰华素（一种含氯清洁除菌粉剂，马来西亚产），经稀释后（液体法7.5gm/L,糊液法0.2gm/L【调查者注：该消毒剂说明书标示单位为gm/L】）冲洗消毒管道内壁50分钟。因事发近期天气炎热，大部分学生有餐时或餐后饮用散装饮料（元/杯）或购买校周边冷饮摊位自制冷饮的习惯，尤其是近期参加军训的新生。12/16/2023124、校内医疗设施全校有两所医疗服务中心，其中东校区1所，医务人员6人；西校区1所，医务人员5人。一般诊治感冒等常规诊疗及配药服务，无实验室检测设备。12/16/2023135、排污系统及周边环境校区所在位置地势较高，污水一般不会倒灌入内。西校区、医学院校区及石化学院校区学生宿舍一层设一间公共厕所，东校区每间学生宿舍内均设有卫生间；各校区学生宿舍均在楼前地下建有三格式化粪池，连同生活污水最终汇入城市排污系统。学生宿舍厕所内及楼前均有垃圾投放点，垃圾由专人每日两次清运出校区。12/16/202314（二）相关区域肠道传染病发病资料据两所校医疗服务中心反映，往年和本学期开学后全校平均每日一般有3-5例腹泻病例发生。同期内学校所在地——××区及全市未出现肠道传染病发病聚集情况，该学院周边居民也未见该类疾病的发病异常情况；12/16/202315三、现场流行病学调查12/16/202316（一）病例定义问题5：至此，您认为制定该事件的病例定义应考虑哪些问题？病例定义要素：人群方面：时间方面：…12/16/2023171．流行病学筛查病例定义：自9月8日起，出现腹泻（3次/日及以上）、腹痛、发热等症状的××学院学生及教职工。2．诊断标准2.1临床诊断病例：2.1.1急性起病、腹泻（3次/日及以上）、腹痛、发热（38℃及以上），伴里急后重，可伴恶心、呕吐等症状。2.1.2粪便常规检查，白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞。自9月8日起，浙江××学院学生及教职工中具备上述或中任一项者；2.2实验室确诊病例：具有上述临床表现，粪便培养检出志贺氏菌者。12/16/202318（二）方法采用自行修订调查问卷进行个案调查实验室检测按GB16002-1995标准进行细菌分离培养、血清学、生化学鉴定，三者结果相符为检出阳性。用EpiData和Excel软件建立数据库，所有个案录入库中，用SPSS、Excel软件进行分析。对××学院的内外环境及就餐、饮水等情况进行现场调查和采样，收集人口、地理特点和既往等发病资料。12/16/202319问题6：您认为对于该事件，如何确定调查对象更合适？12/16/202320四、调查结果12/16/202321本次事件按流行病学筛查病例定义共调查101人，志贺氏菌感染病例48例，其中临床诊断27例，实验室确诊21例（其余53例为感染性腹泻病例）。12/16/202322（一）首发病例情况周××，女，19岁，学生，籍贯绍兴嵊州，专业，C05土木工程1班，住西校区9幢307室。于9月8日凌晨3时许出现腹痛，之后出现腹泻，为水样便。每日最多腹泻6次。发热最高体温38.5℃。无嗜睡、昏迷等症状。于9月9日19日18时到西校区医务室就诊。发病前未接触同类病人，5日内未饮生水，未吃生冷及熟食食品，无外出就餐史。发病前主要在第二食堂就餐。12/16/202323（二）临床特点1．症状/体征：本次发病病例症状以腹泻、腹痛、发热和里急后重为主，每日腹泻最多平均（3-20次），粪便以水样为主（63.78%）；体温平均38.94℃(38.0℃～40.0℃),35.4%的病例伴有恶心、呕吐症状。12/16/2023242．实验室特点1）典型病例大便常规检查可见：白细胞满视野，可见红细胞及脓球。2）21例病例的便样或肛拭子样经实验室培养，检出志贺氏菌；其中18份经菌种鉴定，均为福氏志贺氏菌X变种。药敏试验结果：对SMZ+TMP、强力霉素、庆大霉素、先锋V/VI、痢特灵、利福平、氟哌酸等耐药，环丙沙星、氧氟沙星等低敏，亚胺培南（针剂）、氨曲南（针剂）、头孢噻肟（针剂）、头孢哌酮（针剂）等敏感。12/16/202325（三）流行病学特点1．流行强度：全校发现报告、调查48例志贺氏菌感染病例，罹患率0.39%。12/16/2023262．人群分布：1）年龄分布：病例年龄最小18岁，最大51岁，平均岁。年龄分布为18岁组2例，19岁组11例，20岁组21例，21岁组4例，22岁组5例，23岁组2例，45岁组1例，46岁组1例，51岁组1例。12/16/202327图1浙江××学院志贺氏菌感染病例年龄分布12/16/2023282）性别分布：48例中男性21例，占43.8%；女性27例，占56.3%；男女性别比0.77:1。男44%女56%图2浙江××学院志贺氏菌感染病例性别构成12/16/2023293）职业分布：48例病例中学生45例，占93.75%；食堂从业人员3例，占6.25%。12/16/2023303．时间分布图3浙江××学院志贺氏菌感染病例日发病图12/16/2023314．空间分布1）校区分布：西校区发生36例，占全部腹泻病例的75.0%；东校区发生9例，占18.8%；医学院校区发生2例，占4.2%；石化学院校区发生1例，占2.1%。12/16/2023322）宿舍分布：病例主要集中在9、10、11、12、15、16、17、18号等8幢宿舍楼，共计25例，占全部调查腹泻病例的52.08%，其余12所有病例23例，占47.92%，另有14所宿舍无病例发生。值得注意的是，前述8幢病例较集中的宿舍分布于第二食堂周围。12/16/2023333）就餐食堂分布：48例病人中发病前有342人次曾在第2食堂就餐，占全部人次数的48.3%；其次为第3食堂211人次，占29.8%；再次为第1食堂83人次，占11.7%；第6、7、8食堂共计73人次，仅占10.3%。宿舍位于西校区以外的病例发病前均有二食堂进餐史。第二食堂从业人员中有3名被确诊志贺氏菌感染，其他食堂从业人员未检出。12/16/202334（四）现场所见1）校园卫生状况及外环境较好；2）食堂内部地面湿滑不洁，操作间有少量苍蝇，台面不够清洁；3）食堂内外可供洗手的水槽完全不能满足学生饭前便后洗手的要求，且水龙头开关均为手动式；4）军训新生存在多位同学间共饮一瓶饮料的现象。同时有同学反映军训时为保持现场整洁，军训期同学的瓶装饮用水均被混装于一起，极易发生错拿别人饮料的现象。5）校园内及周边的冷饮、小吃店内食品卫生状况较差，存在出售过期饮品和不卫生操作的现象。12/16/202335五、病因假设与流行因素分析问题7：您认为应从哪几个方面开展流行因素分析？

12/16/202336（一）自来水供应从自来水供应范围来看，发病较严重的西校区有一个蓄水池，并由其供应两个水塔。两水塔供应范围内发病差异较大，第一水塔供应范围内学生发病较严重，但同供应范围内教师职工则无发病。11号采集该范围内蓄水池、水塔、管网末水样5份，均未检出致病菌。此后水质监测均未出现异常。至此基本可排除自来水污染问题。12/16/20233712/16/202338（二）食物事件发生后，校方未及时向卫生部门报告而导致卫生部门介入时间较迟，同时未能按要求保留饭菜留样及每日菜单，致使卫生部门未能采集到可疑食品样品，而无法查找事件污染源头。从个案调查情况看，事发期间学生均未发现或感觉食堂食物在色、味、质等方面的异常；采集10日食堂留样饭菜38份，均未检出致病菌（未做微生物污染指标）；同时，该校在营业的七所食堂均由学校统一管理，统一采购原料，如在加工、供应环节不存在污染的情况下，不应出现不同食堂供应人群的发病存在差异的情况。12/16/202339（三）饮料所有食堂饮料原浆均由同一家公司提供，饮料机维护、消毒等也由公司负责，该公司称近期同批次供应的其他销售点未出现发病异常情况；服务人群发病较严重的第二食堂于本年5月28日进行了过滤器更换，饮料输送管道全面消毒工作；于11日采集的第二食堂机内可乐、芬达饮料均未检出致病菌。此后对该机内所有饮料进行采样检测也未检出致病菌。基本可排除自配饮料供应因素。12/16/20234012/16/202341（四）食堂从业人员食堂从业人员卫生习惯和意识差，部分从业人员未按要求佩戴工作衣帽或口罩，存在污染食品和餐具、食品包装用品等环节。除第二食堂从业人员外，于13日对其他食堂人员采集肛拭子培养均未检出致病菌；第二食堂17名从业人员中有9人出现腹泻症状，其中3人被确诊志贺氏菌感染，但从业人员发病时间均在10日以后，出现在发病高峰期，晚于学生发病。12/16/202342（五）生活接触传播学生群体存在诸多共饮共餐现象，同时军训期间存在增加生活接触传播机会的因素，所以不排除一部分病例由于生活接触传播。12/16/202343六、调查结论与事件特点问题8：综合上述分析，可得出什么结论？12/16/202344调查结论1）可排除管网供水污染和自配饮料污染等因素；2）主要由第二食堂卫生设施不全，从业人员卫生意识和习惯不良，食品卫生方面存在诸多安全隐患，在菜肴加工、配制、储藏、供应等环节造成污染而导致就餐人群同源暴露而发