清单革命培训稿

《清单革命》Inventoryrevolution为什么要讲学习这个话题？我说的这个话题对你们而言有什么价值？某些时候会出现很多的疏忽？因为精神压力大？认真度不够？如何减少你的疏忽，罗列一份属于你的工作清单。任务多的时候，一定要有自己的工作清单，动态记录每一项工作的进展，不需要复杂，自己能懂就行了，避免工作遗漏。本节培训目录1.为什么需要清单2.清单解决的问题3.清单的五大原则4.清单的六点注意5.清单的观念变革6.清单的职业精神为了能够让大家兴致盎然，全身贯注，接下来我会以故事的形式和大家分享为什么需要清单案例1医生没有问伤者刀伤从何而来，延误医治。病患是在一个舞会上被别人在腹部捅了一刀。因为这个患者人高马大的，而且肚子的脂肪也很多，所以医生一看说这个伤口看起来很小，不会特别深，就给他清理的伤口，说应该没什么问题，缝合一下就好了。结果正在处理的过程当中，那个患者突然之间开始抽搐，然后就整个地昏厥了过去。他们就赶紧查到底怎么回事，做这种X光的检查，发现患者的体内竟然出现了大出血，这么小的一个伤口，怎么会出现大出血呢？然后就探进去一侧，那个伤口深入到了他的身体的深处，把一根主动脉给割破了。医生完全莫名其妙，说一个小刀子怎么可能伸进去两尺多长，怎么搞的？后来一问才知道，原来这个患者是在一个化妆舞会上跟别人发生争执，而化妆舞会上那个人化妆成了一个士兵，手上拿着一把刺刀。这个刺刀捅进去以后创口很小，但是捅得很深。所以这件事情差点这个人就没命了，后来救了回来。

这件事情给这些医生们一个特别大的教训，就是忘记了问是什么东西捅的？你看这是流程上一个非常小小的疏忽，因为没有人规定说你必须得问。但是你不问是什么东西捅的，就可能会造成这么严重的后果。案例1解析医生没有问伤者刀伤从何而来，延误医治。为什么用这个故事做引子呢？在医学当中，出现这样情况是越来越多。因为我们的身体特别复杂，每个人的身体大概有13000多种方式出问题，就是我们要出生命问题，有13000多种方式。如果一个人住到ICU病房里边去以后，24小时之内他要得到178项护理，而这178项护理都有可能出现失误。只要把它降低到1%，这1%的这个已经是非常低的失误率了，因为毕竟是人做的，只要1%的这个失误率，就会有几十万人每天因此而死掉。所以看起来是每个人都在努力做到最好了，但是依然会造成这么大的风险，这件事到底应该怎么办？核心的原因是什么呢？现代科学的复杂性已经以及运用复杂知识时候的这种紧张和压力，导致我们每个人做工作的时候都有可能会出现像前面讲的这位医生这样的疏忽。因为事情已经复杂到了，不像我们过去一个超级个体，就能够解决的这种时候。案例2阿尔卑斯小镇的医生执行程序，挽救溺水少女。在阿尔卑斯山下有一个小女孩跟她的父母去度假，不小心掉进了一个冰窟窿里边，在冰水里边泡了半个小时，而且是没有呼吸的状况。把这孩子捞上来了以后，又过了大概七分钟，这个直升飞机才飞过来，把这个小女孩接去抢救，已经完全没呼吸了，脸都发紫了，都已经在水里面泡了这么长时间了，肯定是没救了。结果在当地的一个小医院，他们经过大量的抢救，使劲，最后竟然把这孩子救过来，这是一个在医学界看来都是一个奇迹的事。但是为什么能够救得过来？这个就特别有意思，后来当很多医生都跑来考察说，你们是怎么把这个小女孩救过来的时候。大家发现说在阿尔卑斯山脚下，每年都会有这样的事发生，每年都会有人失足掉在冰窟窿里边，然后被冻住或者怎么样，所以这个小医院经常接到这样的病情。后来这个医院的急救室的主任就发现说每次为什么救不过来，把一个淹在水里边的人救过来，是需要两千多个步骤。这两千多个步骤不能够出错，中间有任何一个步骤变慢，或者有任何一个步骤出了错，插的管子位置不对，或者是插东西的时候有了感染等等，这个人的命就没有了。所以他们就去编写了一个非常详细的清单，一旦遇到这样的情况，各个部门同时协调，每个部门都去执行他们部门要接下来面临的那张清单，所以不会犯错，效率极高，因此才能创造这样的奇迹。案例2解析阿尔卑斯小镇的医生执行程序，挽救溺水少女。现在的医疗手段有特别多的方法，包括要给他输血，换血等等都需要两千多步的操作，但是一定不能够出岔子，一定不能够有一个人掉链子。你能够说现在需要输血，但是血库没有血，那就完蛋了，只要再过个一两分钟，这事就不行了。

所以必须得让所有的人都有一张可以执行的清单，能够非常明确地做这件事情，才能够创造这样的奇迹，这就是清单革命之所以能够起作用的原因。清单解决的问题案例1凭着一贯经验，结果最好的试飞员造成飞机事故。

在1935年10月30号这一天，波音公司有一台299型轰炸机拿去做实验，请了当时最好的试飞员，因为这个飞机是马上用来二战的。刚上到天上没多久，大家就看到这个飞机像喝醉了酒一样，一头栽下来就坠毁了，这飞行员也死掉了，是非常著名的飞行员。而这个299飞机当时就被人批评，说波音公司设计这个飞机太过复杂，这个飞机里边的操作步骤，因为它追求先进性，所以它加了很多的设计，很多新的工艺，导致飞行员根本没法学会这么多的操作步骤，因此坠毁的。波音公司差点因此而破产，接下来怎么做呢？所有的人跑来了解了这整个一套结果以后发现问题出在哪儿？因为波音公司在设计这套东西的时候，加入了一个新功能，叫作升降舵和方向舵的自动锁定，这个是有助于飞行的。但是在飞之前你需要有一个步骤去解锁这个方向舵和升降舵，但是这个飞行员因为他真的太熟悉飞行了，他觉得这些东西没关系。因为那个时候人们在航空业也没有大力地推行清单的方法，都是靠飞行员的经验。B17轰炸机概述图案例1解析凭着一贯经验，结果最好的试飞员造成飞机事故。

发生飞机事故后，有人说改进飞机，改进飞机这事投入的成本会巨大。还有一种说法说是要加强培训，大家说不用加强培训了，为什么？因为摔死的那个飞行员已经是最厉害的飞行员了，他所接受的培训是最好的。后来一群专家在一起就研制了一张清单，操作299飞机需要的一张标准的清单。你上到飞机上以后，每一步都要做，做完打勾，就这么一个举措，最后的结果是什么？你会发现299飞机在整个的战争当中发挥了特别大的作用，自从这一个看似愚蠢的飞行清单投入使用以来，299型轰炸机的无事故安全飞行里程达到了290万公里。最终美军总共订购了13000多架这个型号的飞机，并将其命名为B17，这就是著名的B17轰炸机。记忆和注意力谬误麻痹大意清单的五大原则案例1沃尔玛应对卡特丽娜飓风。

卡特里娜飓风发生时，美国的政府反应很慢，一层一层地把消息传递上去，然后救灾物资迟迟的发放不到位。大街上都已经出现了打、砸、抢，再加上美国人还有枪，所以就非常的混乱。原因就是所有的信息都等着上边，上面没发话，底下就没办法。但是这里边表现最好的是沃尔玛，沃尔玛在出现了卡特里娜飓风以后，沃尔玛的首席执行官叫李•斯科特，他就宣布本公司将对风灾做出相应级别的响应。你看，发布记者招待会就这一句话，这一句话只要一说，底下的人全都知道该干什么了。因为每一个人手里边都掌握了各自的清单，然后他在高层会议上说，在座的各位将要做出超出自己级别的决定，是不是权力下放？请务必根据所掌握的信息，及时做出最佳的选择，记住最重要的就是做正确的事情。就是领导讲了这么空泛的一句话，最重要的是做正确的事情，他为什么有底气说这么一个简单的指令呢？因为他们在事先已经把所有救灾的预案，所有救灾的清单，每一个分店都知道，每一个分店的经理全都知道。于是接下来沃尔玛的高层把工作重点放在了设定目标、监控进度以及保持和一线员工及政府机构的联络上，也就是说在应对这一极端复杂的危机的时候，他们并没有发布具体的指令。公司还为员工开设24小时的呼叫中心，这个中心一开始只有8个接线员，但是由于话务量不断地攀升，就非常柔性地增加到了80位。在整个救援过程当中，沃尔玛总共运送了2498集装箱的救援物资，并且为灾民和指挥中心捐赠了价值达350万美元的物资，所以在那以后大量的美国人觉得是沃尔玛拯救了他们，而不是美国政府。原因就是一个有清单，一个没有清单，一个是自上而下的管理体系，一个是自下而上的权力下放的体系。所以清单的意义在于权力下放。案例2发肥皂解决卡拉奇卫生间问题。

卡拉奇是一个不太发达且人很多的城市。而且卡拉奇有很多贫民窟，在贫民窟里边到处污水横流，没有好的排水系统，然后人们的这个腹泻、肺炎的比率居高不下。有人就讲说那修排水管道，修排水管道政府说没钱，没钱修排水管道，然后说那就把他们搬那个干净的地方去，那更不行了。后来有一个专家找宝洁公司，跟宝洁公司谈，说你能不能赞助我们一些肥皂？我们打算投放到卡拉奇去，让贫民窟的人使用，让他们能够养成用肥皂洗手的习惯。然后就去给大家发肥皂，发了大量的肥皂。结果就发肥皂这么一件事，贫民窟的人是很喜欢领这些东西的。大量的人领着这个肥皂回去，说叫他一定要饭前便后一定要洗手。结果就这么一个简单的举措，过了一段时间以后去监测发现，腹泻的比率下降了52%，肺炎的比率下降了48%，为什么？因为这位专家找到了关键点，就是你想整个改变这件事可能是很困难的一个事，但如果你能够找到关键点，在这个关键点稍微使一点劲，就有可能会产生一个倍增的效应。而且后来就发现，甚至这些人用的都不是那个专用的消毒皂，就是普通的香皂，也同样能够起到这样的作用。最重要的是，通过发肥皂这件事所带来的不仅仅是洗手和病毒的降低，而是通过发肥皂这件事情，让他们养成洗手的习惯。逐渐地帮助卡拉奇的这些贫民窟的人，知道了保持卫生习惯的重要性，他们开始改变自己的卫生习惯，从而带来了大幅地改变。这就是抓住关键点，就能够做到简单而有效的方法。制作清单就是要不断的地观察整个流程，看看哪一个点是最重要的，能够产生决定性作用的东西，所以第二个原则简单至上。案例3萨利机长团队迫降哈德逊河。萨利机长和副驾驶根本就不认识，两个人第一次一块飞行，互相介绍了一下，就上了天。上天的时候刚起飞两三分钟，糟糕了，一群加拿大鹅直接飞了过来，然后砰地冲进了发动机。而且每个发动机里边都吸进去了好几只，因此就停机了。发动机如果不停机，还在里边转的话，就有可能引起爆炸。当时飞行高度只有一千多米，以高速的速度在往下下降，所以只有几十秒钟的时间来判断应该怎么做。萨伦伯格做了两个重要的决定，首先，他从副机长斯基尔斯那里接管了飞机的操控权，其次，他决定在哈德逊河上迫降。在当时的情况下没有其他选择。一个人用专业的话讲，另外一个人回复，他们并没有争论接下来应该做什么甚至都没有进行讨论。实际上他们也不需要这么做，因为在执行起飞前，所有的准备程序当中，他们已经组成了团队，交流了紧急的情况的处置预案。如果它像我们这样慌神的，什么说咱们现在怎么办，在吵架，那根本就直接掉下去了。萨伦伯格问说机翼是否放下？斯基尔斯回答机翼已经放下。这个时候更厉害的是，他们那个空姐们，希拉•戴尔，唐娜•丹特还有多琳•威尔士，我一定要把她的名字念出来，我觉得对她们表示致敬。这些空姐在座舱内也在执行她们的迫降清单，要求所有的人要怎么做呀，怎么护着头啊干什么。在所有空乘人员的共同努力下，所有的乘客在三分钟之内全部撤离了飞机，没有比标准多用一秒钟的时间。这是机舱里的人所做的事情，在飞机降落以后，哈德逊河上大量的游船就立刻向这个飞机划了过来，救人，就赶紧把人救走。萨利机长最酷的是什么呢？就是当他发现这些人都下了飞机以后，他还回到机舱从头到尾走了一遍，确定飞机上没有落下一个人，自己一个人走出了飞机。他出来以后跟副驾驶斯基尔斯不约而同地说了同一句话，说情况看起来并没有我们想象的那么糟糕。这里边不仅仅是操作技术的问题，这里边非常重要的是整个航空业的训练，所带来的这种流程化、体系化和对全体人员信任的清单式管理的这种思想在起作用。但是好在他们在上飞机之前完全按照这个清单，两个人互相认真地做了自我介绍。能够叫出对方的名字，产生了这样的信任感，知道对方飞行了多少公里，待会我们好好地讲那个故事，所以第三步叫激活团队，你要保证团队里的每一个人都能够叫出对方的名字。案例4飞机操作推广避免冰晶伤害。

2008年1月17日，有一架航班在飞到离希思罗机场大概高度只有200米的时候，这个飞行员是要加油的，因为加油产生一个缓冲力，让这个飞机的速度降下来。结果他一加油发现没有油，油路堵塞了，油根本加不进去。所以这个飞机没有减速，等于飞速地拍在了这个地面上，根本没有减速的时间。当时的英国首相布朗，正在准备坐飞机来中国，从那个希思罗机场开车过，飞机是擦着首相的车顶飞过去。还好这个飞机狠狠地拍在地面上了以后，没有起火爆炸，然后所有的人撤离了。这个事儿发生了以后，所有人在调查说为什么好端端的，这个油管会堵塞呢？原油的质量有没有问题？就查来查去查不出问题。有一个专家发现，有一种可能性是造成这个油路堵塞的原因，就是航空燃油一般会含有少量的水汽气，每四升燃油一般不超过两滴水，你看这是很少的。当飞机穿越极地的时候，燃油里的少量的水会形成小冰晶，悬浮在燃油当中。人们从来都没有认为这是一个大问题，但是他们忽略这么一种可能，就在进行长途极地飞行的时候，燃油的流速很慢。你想一条小河流速很慢，这时候有点小冰晶沉淀下来，慢慢地沉淀在那个油管里边，并且聚集在油箱邮箱的某一个地方。那些小冰晶冻在那，当飞机即将降落的时候，你需要踩油门，然后燃油的这个油量会突然加大，这时候可能会导致聚集起来的冰晶阻塞油路。而且在这个事后又发生了好几次类似的这种情况，都很吓人，后来这些专家就说那怎么办呢？他们就编制了一条，也不知道准确与否，就想试一试。说飞行员在这个时候，应该反向操作，将油门杆拉回到最小推力位置并且保持一小段时间。这样燃油的流量就会减小，油管的热交换装置也就有时间去融化那个冰晶，只需要几秒钟的时间，发动机就能够恢复正常的工作状态。虽然他们没有证明这件事，但这是他们能够做出的最好的一个办法。然后就快速的地把这个东西普及给了所有的飞行员，让飞行员都知道了，他们这个圈子是只要飞机有什么改动，是一定要通知到所有的飞行员。结果后来有一次有一个飞机飞加拿大的，也是在上班，降落的时候又出现了这种状况，没有油了。他们就用这种方式反向操作，停了几秒钟重新推动，油就好了，大家发现这个方法是对的。所以在清单上，做的这一个小小的修改，有时候真的是可以救人命的。这就是我们应该能够做到以人为本，新知识应该系统地转变为简单实用的操作方法，当这些航空业的专家发现了这么一个新知识以后，一定要尽快的地把它变成一条清单，清单里的一个步骤，而不是长篇大论地写一篇论文，说我现在发现了这么一个东西。论文没有人看，没有操作性，一定要把它变成清单，让人能用，这才是以人为本的态度。案例5阿图做对照试验避免霍桑效应。

阿图做手术，帮助手术提高安全的清单，经过多次的修订，不断地去探求。而且你还得知道非洲是怎么做的，中国是怎么做的等等，不同的地方是怎么做的。之后把这个清单投入使用以后，八家试点医院术后严重并发症的发病率下降了三十六个百分点，术后死亡率下降了四十七个百分点。所有统计的所有的结果在统计上都非常显着，感染发生率几乎下降了一半，因为大出血或者是手术技术问题而需要再次接受手术治疗的病人人数减少了四分之一。于是他们就扩大了实验的范畴，增加了大量的医院，采用了大量的对照组，后来发现所有的这些东西，无论是在非洲，还是在亚洲、欧洲、美洲都产生了非常显著地数字上的改变。清单的六点注意六点注意设定清晰的检查点。使用者在这些节点根据清单，列出的项目执行检查程序。编制者需要在操作确认和边读边做这两种清单类型当中，做一个选择。一个念一个做，这个叫作就是操作确认，这边要操作，那边要确认。还有一个就是边读边做，这两种清单方式你选一个就好了。清单千万不要太长，检查项目的数量最好在五到九项之间，因为人的记忆是有限的。清单的用语要做到精炼准确，语言要为使用者所熟悉的专业用语，最好要准确的，千万不要用含混的这种描述性的语言。清单的版式也非常的重要，最好要用那种黑体字，要没有底线，没有阴影的那些字体。无论在编制清单过程当中多么用心，多么仔细，清单必须在现实中接受检验。因为现实往往比我们想象的更加的复杂，所以当你制作了一张清单，一个草稿出来的时候，最好的办法就是先去用一下试一试。

试一段时间之后再不断的地修订，让这张清单变得更有价值。所以清单的价值不在于把它写出来，而是在于它经过了大量的尝试和使用之后，它才会变得更加的丰富和有价值，这是我们说写清单的过程。清单的观念变革清单变革帕里巴利拥有一张清单，只要你不符合我这清单上的条件，那么对不起我就不投，这才是有效的方法。三日清单，什么叫三日清单？就是当他对某家公司的分析进入第三天的时候，他会使用这张清单进行检查，为什么？因为在三天的时候，他们应该已经完成了对这家公司过去十年间财务报表的分析，完成了这个分析以后，他再来执行这个清单，就会更加的有效。他说在一张财务报表