心动过速的不同类型心电图鉴别

心动过速的不同类型心电图鉴别

临床心电杂志和新电压快照专栏的编辑：。寄上的心电图是一位89岁高龄女性患者的心电图，这几份心电图按记录的先后排序。图1为宽QRS波的心动过速，心室率150bpm，节律整齐，似乎在每个QRS波前均有“心房波”，其是房性心动过速的P波？还是心房扑动的F波？或心动过速时的逆向P波？我不能确定。图2中心动过速突然终止，出现长达>3s的停搏，以后恢复了窦性心律，但很快心动过速再次复发。图3中可见多种形态的QRS波伴时限不等的PR间期，其中一种宽QRS波的形态与图1心动过速时QRS波的形态完全相同，该PR间期180ms左右，另一种QRS波的形态与前述完全不同，其主波方向与前述QRS波相反并伴有80ms左右的短PR间期，此外还有第三种形态的QRS波及PR间期。这几副图对我来说，只能测量不能诊断，犹如一头雾水。此外，心电图相应的临床资料及抗心律失常药物应用情况我未能及时得到，在此不能提供而感遗憾。广东省珠海市中医院功能科王惠德编辑部邀请北京大学人民医院许原教授分析、讨论王惠德医师提供的心电图虽然王惠德医师仅仅提供该病例的三份心电图，但其中包含了多种心电现象，有的难度还比较大，阅读和诊断有一定困难。有的心电现象具有一定的代表性，具有重要的教学意义，由于除心电图之外没有更多的临床和相应的心电学检查（例如食管心电图）资料，因此只能凭我个人经验对此图作出推导性诊断，为了能够更直观地说明该例心电图的不同现象，我设计了一份相关示意图（图4）。一.宽裂纹s波心的动速是室内速度还是室内速度1心动过速发生的原因本例宽QRS波心动过速的性质属于阵发性心动过速。因为：(1)该心动过速有突然发生，突然终止的特点（图2、图3）；(2)发作时心室率高达150bpm。2窦性心律时的左束支阻滞本例宽QRS波心动过速的机制是室速，还是室上速伴束支阻滞需要鉴别。从心动过速的12导联心电图分析（图1），其具有左束支阻滞伴左前分支阻滞的典型心电图表现。因此，如果是室速，其起源点应当位于右束支部位。如果是室上速发作，则心动过速发作时伴发左束支阻滞和左前分支阻滞，室上速的激动沿右束支下传激动心室。图2和图3心动过速自动终止后，恢复的窦性P波可以连续出现，PR间期180ms，此时，窦律QRS波的形态与心动过速时QRS波的形态完全一样（图3斜箭头指示），说明窦性心律时QRS波就已宽大畸形，已存在左束支阻滞。又因该左束支阻滞在窦性心率十分慢的情况下依然存在，特别在图2中大于3s的长间歇之后QRS波的形态仍然相同，提示左束支阻滞不属于快频率依赖性，不属于功能性的，进而推测该左束支阻滞属于病理性阻滞。由于心动过速时QRS波与窦律时的QRS波形态完全相同，因此，本例心动过速几乎可以肯定是室上性心动过速伴病理性束支阻滞，而不是室速。如果是室速，其QRS波形态与窦律的QRS波形态完全一样的几率几乎为零。此外，图2中心动过速终止后出现>3s的长间歇也有支持该心动过速是室上速的参考意义。室上性心动过速发作时，快速的心房率可以对窦性心律产生超速抑制作用，相当一次人工的窦房结功能恢复时间的测定。心动过速终止时，窦性心律及其功能将从这种超速抑制的作用中逐渐恢复，当窦房结功能正常时，心动过速停止到第一个窦P出现的间期应<1400ms，最长不超过2s，超过2s时可以肯定病人的窦房结功能存在障碍。在窦房结功能的这一“测试”过程中，心房率越快，对窦房结的抑制作用就越明显，而图2中心动过速终止后的该间期>3s，间接提示心动过速时可能伴有较快的心房率，进而支持其为室上速。而室速发作时，50%的病例存在室房逆传，其中仅30%有室房1:1的逆传,同时伴快速的心房率。因此,从窦房结功能恢复时间较长的现象分析,也支持图1中的心动过速为室上速。1室下传的情况如果确是房速，其心房率约150bpm伴1:1的房室下传。图3窦性心律时，可见房早（向下箭头指示）的联律间期400ms，似乎支持频率为150bpm房速的诊断。2bix法则中心房扑动的形成因为临床心房扑动比房速更常见，其心房率常为300bpm，伴2:1房室下传时可引起规律的150bpm的心室率。根据Bix法则，凡心动过速时在两个QRS波的中间存在一个明显的心房波时，都要想到是否还有另一个心房波融在QRS波中而形成2:1下传的心房扑动。此外，图3中当房室传导比例不是2:1下传的“长的RR间期”中，隐约可以见到频率为300bpm的心房波（向上的箭头指示），如果确实存在时则可确定房扑的诊断。3.4房速和房扑的诊断和鉴别诊断本例心电图还可能存在另一种情况，即患者又有心房扑动，又有房性心动过速，或者说单纯用一种快速性房性心律失常不能完全解释全部的心电图，而房速和房扑同属快速性房性心律失常，完全可能在同一患者同时存在，时有时无。正如图1和图3中确有间期200ms的300bpm的心房电活动，支持心房扑动的诊断，但在图3中斜箭头之后，心房的频率似乎达150bpm，而且持续时间很短，这些特点都支持房速的诊断。如果用心房扑动解释这段心律时，则比较勉强，因为其持续时间太短，而稳定的心房扑动不易在这么短的时间内自行终止。三.左后方路伴有间歇性预激综合征图3中存在多种形态的QRS波伴时限不等的PR间期。1窦性心律伴室性受压图3一组心动周期的P波依次出现，PR间期约180ms，其后跟随的宽QRS波与图1心动过速的QRS波完全相同（斜箭头指示），这种心律为窦性心律伴房室结下传合并左束支阻滞（图4A）。2室早伴室融合波图中另有一组窦性心律，心率约60～80bpm，其下传的QRS波主波方向与心动过速的QRS波主波方向相反，而且伴短PR间期（约80ms）,QRS波的起始部似乎还存在着δ波，这种情况在图3反复出现并可重复，因此不能用其它心律解释，也不能用伪差与干扰解释，更不能用室早伴房室分离解释。这种心电图改变是窦性心律伴房室结与预激旁路同时下传后，形成的心室融合波。由于旁路的前向传导功能间歇出现，因而应诊断为间歇性预激综合征（图4B）。3pr间期长度图3中还有其他第三种形态的QRS波群，其形态与心动过速和上述融合波的QRS波形态均不相同，但其前面又都有P波，P波形态和窦P不同，PR间期也长短不等。这种情况应诊断为房早，而且很可能为左房房早，因为左房房早距左侧旁路更近，因而使房早的激动几乎只沿旁路下传至心室而形成“完全性预激”，其QRS波的形态与上述两种均不相同，在图3中表现为QRS波时限更宽，V1导联为全部向上的R波（图4C）。四3室上性激活下的三种不同情况本例三份心电图中，室上性激动包括：窦性激动、心房扑动、房性心动过速及房性早搏。1房性心动过速、前传阻滞本图中有三种室上性激动，窦性激动、心房扑动、房性心动过速均只沿房室结下传，因旁路的不应期长，心率较快时旁路处于有效不应期，表现为前传阻滞。2房早省早，未获预激旁路图3中联律间期为400ms的房早，其下传时也能遇到房室结不应期而不下传，这种可能为左房的房早，其只经预激旁路下传形成完全性预激综合征（图4B）。3预激综合征的诊断方法由于窦律相对较慢，故窦性P波下传时，沿房室结及旁路两条路下传，形成融合的QRS波；当心房率增快后，沿房路下传的比例增多，而形成另一种形态的心室融合波QRS波（图4C）。因此，从本图初步分析看，本例患者的左侧旁路的有效不应期较长，容易出现前向传导阻滞而使预激间歇出现。在预激综合征的临床病例中，约90%的患者旁路不应期>房室结不应期，容易形成间歇性预激。综上，本例患者心电图诊断：(1)阵发性室上速；(2)窦性心律伴左束支阻滞，电轴左偏；(3)心房扑动伴2:1下传；(4)房性心动过速伴1:1下传；(5)间歇性预激综合征；(6)少量房早，形成完全性预激。正如本文开始所言，以上诊断为臆断，为了确定诊断，还需更多的心电图资料佐证，或经食管心电