《青光眼的治疗及护理》医学专业课程知识同步课程

青光眼Glaucoma青光眼(Glaucoma)病理性眼压升高特征性视神经损伤、视野缺损视神经萎缩视野缺损

眼压升高

眼压（Intraocularpressure，IOP）-眼球内容物对眼球壁所施加的压力称为眼内压（简称眼压）。-统计学正常眼压：10-21mmHg

房水循环：房水通道的任何部位受阻，将导致眼压升高。正常眼压的波动性：在一天24小时内眼压有轻微的波动，一般傍晚最低，夜间眼压上升，至清晨醒前最高，白天慢慢下降，眼压波动范围不超过5mmHg。病理性眼压升高：如24小时眼压差超过8mmHg，最高眼压超过21mmHg或双眼眼压差大于5mmHg时，应视为异常，需要进一步检查。视神经损害和视功能损伤特征性视盘凹陷扩大、视神经萎缩视野缺损、缩小、管状视野治疗降低眼压：目标靶眼压（targetIOP）视神经保护治疗：营养神经药物

青光眼的分类一、原发性青光眼闭角型青光眼

1.急性闭角型青光眼

2.慢性闭角型青光眼开角型青光眼二、继发性青光眼三、发育性青光眼1.定义：前房角被周边虹膜组织机械性阻塞，导致房水流出受阻，造成眼压升高2.病因及发病机理

虹膜膨隆、瞳孔阻滞、房角狭窄、闭锁原发性闭角型青光眼

解剖结构异常：前房浅、角膜小、晶状体相对较大较厚，房角入口狭窄；眼轴短，晶状体位置相对偏前诱发因素：情绪波动如悲伤、愤怒、精神刺激、用脑过度、极度疲劳、气候突变，以及暴饮暴食等情况下。急性闭角型青光眼分期及临床表现临床前期：具有闭角型青光眼的解剖结构特征（前房浅、房角窄），但尚未发生青光眼的患眼。发作期：1.先兆期、小发作：往往在情绪波动、脑力或体力过度疲劳，阅读过久或看电视、电影之后，感觉有轻度头痛、眼胀、恶心、视朦、一时性虹视，休息后自行缓解。2.急性大发作:症状--突然剧烈的眼胀痛、头痛

--视力显著下降，仅指数或光感

--可伴有恶心、呕吐体征：混合充血明显角膜水肿，呈雾状混浊，有时上皮发生水泡，角膜后色素沉着前房甚浅，前房角闭塞，房水中可见细胞色素颗粒飘浮，甚至有纤维蛋白性渗出物。瞳孔散大，呈椭圆形，对光反应消失虹膜瘀血肿胀，纹理不清，病程较久者虹膜呈扇形萎缩，称节段性虹膜萎缩。眼压急剧升高，多在50mmHg以上，最高可达70-80mmHg以上，触诊眼球坚硬如石。晶体的改变：晶体前囊下可出现灰白色斑点状或地图状的混浊，称为青光眼斑。青光眼斑、虹膜扇形萎缩和角膜后色素沉着，称为青光眼急性发作的三联征。

缓解期：

经过治疗关闭的房角重新开放，眼压降至正常，病情得到暂时缓解，角膜恢复透明，视力部分或完全恢复。

慢性期：

--眼部无明显充血，角膜透明

--瞳孔中等散大，不同程度的周边虹膜前粘连

--眼压中度升高（35-50mmHg）

--视盘呈病理性凹陷及萎缩、视力下降及青光眼性视野缺损。绝对期：持久高眼压最终导致失明(无光感)。诊断及鉴别诊断：1.急性闭角型青光眼：典型的症状和体征鉴别诊断：急性虹膜睫状体炎脑血管病、急性胃肠炎2.慢性闭角型青光眼：白内障3.缓解期：浅前房、房角窄发作性雾视、虹视、头痛激发试验

治疗1.急性闭角型青光眼临床前期：预防发作激光虹膜周切术缩瞳剂2.发作期：尽快降低眼压保护房角

（1）缩瞳剂：1%毛果芸香碱，频繁点药，开放房角

（2）快速降低眼压：促进房水引流、减少房水生成、高渗脱水全身用药：--碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺（尼目克司）

--高渗脱水：甘露醇局部用药：--碳酸酐酶抑制剂：布林佐胺（派立明）

--β受体阻滞剂：卡替洛尔（美开朗）（3）皮质类固醇：减轻房角炎症（典必殊）

治疗3天后眼压仍持续在50-60mmHg：及时手术经药物治疗后眼压下降、瞳孔缩小--缓解期--激光虹膜周切术3.慢性闭角型青光眼：早期：激光虹膜周切术激光周边虹膜成形术进展期和晚期：房角大部分或全部粘连，眼压经药物控制不达标需行手术治疗（复合式小梁切除术）神经保护治疗4.绝对期青光眼：降低眼压，缓解痛苦睫状体光凝术眼球摘除术原发性开角型青光眼定义：眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，眼底存在青光眼特征性视神经损害和视野损害。往往到晚期视力视野有显著损害时方被发现，因此早期诊断甚为重要。

病因：小梁组织局部病变：小梁后阻滞：血管-神经-内分泌对眼压调控失调：临床表现：

症状：发病初期无明显不适轻微头痛、眼痛、视物模糊及虹视体征：眼前段没有明显异常晚期眼压较高：角膜水肿、瞳孔轻度散大、对光反射迟钝眼底改变：视盘凹陷进行性扩大和加深，杯盘比（C/D）增大眼压:早期不稳定，24小时眼压测量可以发现眼压高峰和较大的波动值。晚期眼压中度升高。视功能:中心视力可维持相当长时间不变，但视野可以很早出现缺损。早期视野缺损主要有旁中心暗点及鼻侧阶梯状暗点。晚期形成管状视野。

眼压升高视盘损害视野缺损房角开放诊断：治疗：降低眼压达到靶眼压、保护视神经药物治疗激光治疗手术治疗视神经保护治疗药物治疗：增加房水引流、减少房水生成（1）β肾上腺素能受体阻滞剂：抑制房水生成噻吗洛尔、倍他洛尔、卡替洛尔用法：每日2次，单次滴用维持作用12-24小时禁忌：心力衰竭、心动过缓、房室传导阻滞、支气管哮喘（2）碳酸酐酶抑制剂：减少房水生成布林佐胺

（3）α肾上腺素受体激动剂：抑制房水生成、增加葡萄膜巩膜途径的房水引流溴莫尼定每日2-3次，对心率和血压影响小

（4）前列腺素衍生物：增加葡萄膜巩膜途径房水引流拉坦前列素、曲伏前列素用法：每晚一次，3-4小时起效，8-12小时达到最大作用副作用：局部充血、角膜浸润、睫毛长粗、变长

全身应用的降眼压药物：（1）碳酸酐酶抑制剂：减少房水生成用法：25-50mg，bid-tid磺胺药过敏者禁用，肝肾功能不全者慎用不良反应：面部、指趾麻木、胃肠道刺激症状、肾绞痛、代谢性酸中毒（2）高渗脱水：甘露醇（1g/kg.d）用法：20%甘露醇250ml快速静滴，起效快，维持时间短（4-6小时）高血压、心功能不全、肾功能不全慎用，易引起全身脱水、电解质紊乱、血栓形成激光治疗：选择性激光小梁成型术（SLT）通过激光作用于小梁网的生物效应改善房水流出易度，降低眼压

手术治疗如经用多种药物治疗眼压仍控制不达标，或眼底、视野损害继续进展，应考虑手术治疗。小梁切除术或其他外引流手术抗代谢药物：丝裂霉素，氟尿嘧啶

视神经保护治疗：

复方丹参、维生素B1、B12、C、E、胞磷胆碱、ATP、神经节苷脂、神经生长因子等。继发性青光眼：眼部或全身疾病、药物不合理应用，干扰了房水循环，导致眼压升高炎症相关性青光眼眼钝挫伤相关性青光眼晶状体相关性青光眼血管疾病相关性青光眼综合征相关性青光眼药物相关性青光眼继发于虹膜睫状体炎的青光眼炎症细胞、炎性渗出、受损组织细胞碎片阻塞小梁网炎性介质和毒性物质对小梁细胞的损害周边虹膜前粘连、瞳孔闭锁治疗：足量皮质类固醇抗炎、散瞳、降眼压药物、眼外引流手术眼钝挫伤继发青光眼1.前房积血：血细胞堵塞小梁网限制活动防止再出血、药物促进积血吸收、降低眼压。如无效可行前房冲洗术。2.房角后退：早期小梁组织水肿、炎性介质及组织碎片阻塞小梁网：皮质类固醇治疗伤后数月数年：小梁组织损伤后瘢痕修复阻碍了房水引流：手术治疗晶状体继发青光眼晶状体膨胀继发青光眼：白内障膨胀期晶状体体积变大、向前膨隆、前房变浅、房角关闭晶状体溶解性青光眼：过熟期白内障晶状体蛋白溢出，阻塞小梁网晶状体残留皮质性青光眼：白内障术后，残留皮质阻塞小梁网新生血管性青光眼病因：虹膜和房角新生血管见于视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变症状：眼痛、畏光、头痛、视力数指或手动体征：角膜水肿，瞳孔缘、虹膜表面新生血管，眼压可高达60mmHg以上治疗：全视网膜激光光凝术眼内注射抗VEGF药物（诺适得）降眼压药物、青光眼引流阀植入术药物继发性青光眼眼局部长期应用皮质类固醇，也可见于全身用药者地塞米松、倍他米松、曲安奈德、泼尼松龙通常表面滴用激素2-6周出现眼压升高治疗：停激素、降眼压药物发育性青光眼：胚胎期和发育期眼球房角组织发育异常引起的青光眼婴幼儿型青光眼青少年型青光眼伴有其他先天异常的青光眼婴幼儿型青光眼：