心脏功能训练-

心脏功能训练1主要内容1、运动对心血管系统的影响2、常见导致心功能减退的因素3、心脏功能评定：

（1）心功能评定：YHA心功能分级;运动试验：低水平运动试验，极量运动试验，次极量运动试验，症状限制性运动试验等；应用代谢当量（MET）指导康复活动；心脏超声评定心功能。

（2）运动心肺功能评定4、心脏功能训练的基本方法

（1）有氧耐力训练：运动处方：运动形式；运动强度；运动持续时间；运动频率；运动量的调整；训练的实施。（2）力量、抗阻和等长训练

（3）作业运动或作业治疗

（4）娱乐活动2一、运动对心血管系统的影响增加心功能储备、降低心脏突发事件的发生率。①增加心肌收缩力。②降低次极量运动时心肌耗氧量。③降低静息和运动时心率。④降低静息和运动时血压。⑤增加血浆容量。⑥增加周围静脉张力。⑦增加内皮依赖性血管扩张。⑧增加副交感神经的活性，增加冠脉血流量。⑨增加糖耐量，改善脂质，减轻体重。⑩改善生活方式：减少紧张、减少吸烟等。3（一）运动可提高肌肉的摄氧能力

运动时肌肉对氧的吸收量增加，是通过增加血流量和从血液中摄取较多的氧来实现的。运动时通过自主神经调节作用，使骨骼肌中的血管平滑肌张力降低，血管舒张，血流量增加。4（二）运动中的循环调节1、心率运动量心率轻量增至100次/分中等量增至150次/分极大量可超过200次/分这一线性关系给予临床上用心率来衡量运动强度的可能性。52、心搏出量

一次心跳一侧心室射出的血量，或称每搏输出量。影响心搏出量的因素（1）心室收缩力（2）心室流出道和血管的阻力（3）回心血量左心搏出量=左室舒张期末容量-收缩期末容量63、心输出量心输出量：一侧心室每分钟射出的血量，或称每分输出量。心输出量=心搏出量×心率=每分摄氧量/动静脉氧分压差运动时心输出量的增加是通过增加心率或增加搏出量或二者均增加7具有良好训练者心肌收缩力较强，亚极量运动时心搏出量因左室收缩期末容量缩小而增大，从而增加每分输出量，无需增快心率。只有在极量运动时才会以较快心率来满足机体需要。长期少动者，因心肌收缩力较弱，运动后常会以增快心率来补偿心搏出量的不足。84、血压、血管阻力和静脉回流运动时，心输出量↑

血压↑总外周血血管阻力↑管阻力↓静脉回流↑95、心血管的失健和健化运动减少亚极量运动时失健：安静时心率↑以↑心率卧床休息超过2-4周每搏量↓来↑每分输出量

+

血液中儿茶酚胺↑外周血管阻力↑BP↑心脏做功负荷↑

cAMP↑心肌缺血阈值↓因运动中心脏负荷的增加，使运动停止后恢复的时间延长。只要坚持合适的运动康复训练，失健现象是可逆的。10二、常见导致心功能减退的因素（一）影响心功能的因素1、原发性心肌收缩力受损；2、心室的压力负荷（后负荷）过重；3、心室的容量负荷（前负荷）过重；4、高动力性循环状态；5、心室前负荷不足。11（二）心力衰竭发作的诱因1、感染2、过度体力活动和情绪激动3、钠盐摄入过多4、心律失常5、妊娠和分娩6、输液、输血过快和过多7、洋地黄使用过量或不足8、药物作用：使用抑制心肌收缩力的药，水钠潴留、激素等9、其他12三、心脏功能评定（一）心功能评定1、NYHA心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限，一般的体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛。Ⅱ级：轻度体力活动稍受限，一般的体力活动即可引起心悸、气促等症状。Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时尚正常，但低于日常活动量即可引起心悸、气促。Ⅳ级：体力活动完全丧失，休息时仍有心悸、气促。132、应用代谢当量（MET）指导康复活动METs或按音称之为“梅脱”，指机体在坐位休息时，单位时间内单位体重的耗氧量，将摄氧3.5ml/kg﹒min定为1个MET。心脏功能容量又称体力工作容量（physical

working

capacity）,也就是体力活动的最高限度，其测定一般应用平板或踏车运动试验，测定时应从最低负荷量开始，连续监测心电图，直至体力疲惫或出现症状时，即达到终点的负荷量，经折算成MET，即是心脏或体力工作容量。根据所测得的患者心脏功能容量，一般按70%左右给予应用，指导患者的生活自理、家务、体育娱乐、职业等活动。143、运动试验能提供心脏功能容量（cardiacfunctionalcapacity）的客观指标应用：调整住院过程中的体力活动；出院前评定；运动处方，预告危险；用于心导管检查、药物治疗或体育疗法的筛选；确定所需运动程序；随访检查内容的一部分。15相对禁忌症（1）左主干病变。（2）中度狭窄的瓣膜疾病。

（3）严重贫血。

（4）未控制的严重高血压或肺动脉高压。（5）心动过速（150bpm以上）或心动过缓（＜35bpm）。

（6）高度房室传导阻滞或希氏束远端阻滞。

（7）洋地黄用药期或中毒。

（8）电解质紊乱。

（9）饮酒、镇静止痛药、雌激素等药物作用。

（10）预激综合征并发极速型心房颤动等。

（11）室性早搏。16绝对禁忌症（1）急性心肌梗死（3-5天以内）。

（2）不稳定型心绞痛（5天以内反复发作）。

（3）严重且未被控制的引起症状或血流动力学异常的各种类型的窦性心动过速，心脏停搏，心室颤动等心源性心律失常。（4）急性心脏炎、心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内炎。

（5）严重症状的主动脉狭窄或关闭不全。（6）未被控制的心力衰竭。（7）严重高血压或显著低血压。

（8）急性肺栓塞或肺梗塞。（9）运动引起加重或影响运动的非心源性疾病（如多种感染性疾病、肾功能不全、甲亢）。（10）下肢栓塞。

（11）患者拒绝接受运动试验。17运动试验分类低水平运动试验极量运动试验次极量运动试验症状限制性运动试验18

（1）低水平运动试验用于心血管疾病：康复活动的早期；出院前。心率一般不应超过115次/分钟出现症状时应终止试验19①平板试验方法

平板运动试验是目前世界上最常用的运动心电图试验，也是引起心肌耗氧量最高的运动方式，因其参与作功的肌群多，包括双下肢、躯干部和双臂。是最接近理想的生理运动形式。运动量可由改变平板机转速及坡度而逐渐增加，每级运动时间为3min，运动中连续监测12导联心电图和动态血压，安全性较高。

20分级时间能量需要速度坡度(km/h)(%)摄氧量代谢当量(ml/kg.min)(MET)A23.01.02.40B27.02.02.43C211.23.22.74

6I317.55.0

2.710II324.57.04.0212Ⅲ335.010.15.514Ⅳ346.513.36.7616Ⅴ356.516.18.0518改良的Bruce运动试验方案21②踏车运动试验

开始时按3个METs，给予功量150kg﹒m/min，增至4个METs时，可给300kg﹒m/min

，转速60次/分，前后两次共4分钟，中间可休息2分钟。2223

（2）极量运动试验

逐级增加运动量和氧耗量，达到高水平运动量时，氧耗量也达到最大，继续增加运动量，氧耗量不再增加，这时的运动量称为极量运动。临床上通常不直接测量氧耗量，当受检者达到精疲力竭时，可以认为已达到极量运动，此时的心率应达到该年龄组的最大平均值。24（3）次极量运动运动量相当于极量运动试验的85%，如以氧耗量为准相当于最大氧耗量的85%。临床上多以心率为准，当运动心率达到最大心率的85%[（220-年龄）×85%]时为次极量运动，此时的心率为目标心率。25（4）症状限制性运动试验

症状限制性运动试验是以患者出现严重症状或体征作为中止运动的指标。冠心病、心肌病、心功能不全病人，运动试验常常达不到极量或次极量运动，就已经出现严重心肌缺血或其他征象而中止运动。症状限制性运动试验是临床上最常用的运动心电图试验，用于急性心肌梗死恢复期病人、以及心功能等级评估等。26DeBrusk症状限制性运动实验

极限量、次极限量运动试验终点出现胸痛、疲乏、呼吸困难、心悸、头晕等症状。有冷汗、苍白、步态不稳、低血压等体征。有室性心律失常，有意义的ST段偏移，房室或室内传导阻滞等心电图改变。收缩压达225mmHg，舒张压较休息时升高20mmHg以上。血压不升或下降10mmHg以上。被检人不愿继续进行试验。27

5、心导管检查测定心功能：左心室造影等6、其他：如遥测心电图、动态心电图、心机械图、MRI、CT等4、心脏超声评定心功能

（1）心脏及大血管的结构。

（2）左室每搏排血量和心排血量。

（3）射血分数（EF），即每搏量占左室舒张末期容量的百

分比，正常值为67%±8%，低于50%为异常。28（二）运动心肺功能测定

运动心肺功能测定亦称心肺运动测验，是指伴有代谢测定的心肺运动测验。可以直接评定心脏的功能和体力活动时的安全性，并可预测与心脏病有关的患病率和死亡率。291、心肺运动功能测定观察的指标（1）耗氧量与摄氧量机体单位时间内消耗的氧气量称为耗氧量，反映细胞中氧的利用程度。人体单位时间内从肺泡其中获取的氧量或全身各组织器官从毛细血管中的摄取的氧量称为摄氧量或每份吸氧量。通常：耗氧量=摄氧量。以L/min、ml/min表示，用气体分析法来测定。30（2）代谢当量（MET）（3）无氧阈（anaerobicthreshold,AT或VO2AT）指在递增运动负荷中人体内的代谢方式由有氧代谢为主向无氧代谢过渡的临界点。即运动时有氧供能，尚不需要无氧代谢补充供能时的最大VO2值。反映了机体耐受负荷的潜能。无氧阈值高，其有氧工作能力高，反之则有氧工作能力低。31（4）最大心率（HRmax）、心率储备（HRreserve,HRR）

HRmax为最大运动时实测的最高心率。HRR是预计最大心率与实测最大心率的差值，它反映了最大运动时心率增加的潜能。最大心率预计值=220-年龄或210-0.65×年龄，正常情况下＜15次/min。32（5）血压运动时由于心输出量大幅增加，收缩压↑，同时外周阻力下降，舒张压通常不变或稍下降。33（6）反映通气变化的几个指标1）潮气量（VT）与深吸气量（IC）的比值，一般＜0.8。2）通气量（VE）指每分钟进入或从肺中排出的气体量。安静时5-8L/min。最大运动通气量（VEmax）指极量运动时的通气量，可达70-120L/min。

呼吸频率（RR）最大运动时可达34-46bpm3）呼吸储备（BR）反应最大运动时的最大呼吸能力。4）二氧化碳通气当量（VE/VCO2）与氧通气当量（VE/VO2）5）最大二氧化碳产量（VCO2max）6）血气分析的指标7）气体交换率（R）与呼吸商：气体交换率指外呼吸过程中肺内每分钟CO2排出量与每分钟O2摄取量之比。342、心肺运动功能测定的临床运用（1）直接评定心脏功能容量和肺功能状态。（2）评价运动受限的病理生理、功能损害的严重程度。（3）呼吸困难的鉴别诊断（心、肺、肺血管等）。（4）评定心血管和肺疾患治疗方式的效果。（5）评定外科大手术的危险性及预后。（6）评估器官移植生存潜能（心肺移植）。（7）康复医学运动处方个体化制定。（8）运动医学、运动计划、训练方案的制定。（9）劳动力评定。353、运动心肺功能测定的要求及方案选择（1）心肺运动试验的要求1）对医务人员的要求。2）受试者准备：餐后2小时，禁烟，12小时内无过量运动。3）实验室准备：T21-23℃，配有复苏设备。36

（2）运动心肺功能测定的禁忌症

①患者呼吸功能：PaO2<45mmHg；PaCO2>70mmHg；FEV1/FVC%＜30%。②近期或严重的心、肺、血管疾患。

③肌肉骨骼损伤。

④严重疲劳、不适。37（3）运动心肺试验可能出现的并发症心动过缓的心律失常猝死（室性心动过缓/室颤）心肌梗死充血性心力衰竭低血压和休克肌肉骨骼损伤严重疲劳、头晕、身体疼痛等38

（4）运动试验方案的选择

根据试验条件和目的的不同，可有多种运动试验方案。

按运动量分类的极量运动方案和次极量运动方案；

按运动时相分类有连续和间歇运动；

按运动功率改变方式有递增功率运动和恒定功率运动；

按运动器械分类有功率自行车和平板运动。39（5）终止运动的指征1）新出现或加重的心绞痛；2）中枢神经症状；3）末梢低灌注情况；4）疲乏、气促、喘息、腿痉挛或间歇性跛行；5）运动中收缩压较基础值下降>10mmHg，运动功率增加血压不升，并伴有缺血症状或高血压反应；6）在无Q波的导联出现ST段抬高，此外ST段持续性降低或者心电轴明显偏移；7）较严重的心律失常。40四、心脏功能训练的基本方法（一）有氧耐力训练（二）力量、抗阻和等长训练（三）作业运动或作业治疗（四）娱乐活动41（一）有氧耐力训练1.定义耐力是指人体持续进行工作的能力。旨在提高机体心肺功能，调节代谢，改善运动时有氧供能能力。有氧耐力训练是以身体大肌群参与、强度较低、持续时间较长、以有规律的运动形式为主的训练方式。42

2.适应症（1）不同程度的心肺疾患。（2）各种代谢性疾病。（3）影响心肺功能的情况：如手术或重病后恢复期。（4）维持健康，增强体能，延缓衰老。43

3.运动处方

（1）运动形式（2）运动强度（3）运动持续时间（4）运动频率（5）运动量的调整（6）训练的实施44

（1）运动形式①大肌群参与的活动：如慢跑、步行、游泳、园艺等。②力所能及的日常生活活动。45

（2）运动强度表示有氧运动强度的指标：1）最大摄氧量的百分比（％VO2max）指人体在进行有大量肌肉群参加的力竭性运动中，当氧运输系统中的心泵功能和肌肉的用氧能力达到本人的极限水平时，人体单位时间内所能摄取的氧量。可通过症状限制性运动试验时收集的代谢气体直接测得。推荐以50％-80％VO2max强度为有氧耐力训练强度。46

2）最高心率的百分比（％HRmax)最高心率指机体运动至精疲力竭时每分钟的心跳次数。①可在极量运动中直接测得。②可取60％—90％的年龄相关的最大心率（220-年龄）。③可直接用公式（180-年龄）算得。47

3）代谢当量数MET是指单位时间内单位体重的耗氧量，以ml/kg﹒min表示，1MET3.5ml/kg﹒min。2-7METs的运度强度适宜有氧耐力训练。48

4）自我感知的运动强度分级borg建立的自我感知的运动强度分级量表（theratingofperceivedexertions,RPE）由受试者主观报告疲劳程度。RPE分级量表中：有点累（11）--累（15）级，分别相当于60％—90％HRmax范围的运动。49

5）无氧阈（AT)指机体运动过程中清除无氧代谢产物乳酸的能力不能满足机体运动的需要，达到酸中毒水平时的功率水平或需氧量，有氧训练要以低于无氧阈的水平进行。可通过测定呼吸商和血乳酸水平确定无氧阈。50

（3）运动持续时间运动量＝运动强度×运动持续时间基本训练时间，即达到靶强度的时间，通常需要持续10-20分钟以上。中等强度的运动：少量、多次、每天累计30分钟。51

基本训练安排可分为：

①间断性运动：在基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。

②连续性运动：指基本训练期的靶强度持续不变。52

（4）运动频率运动量大，每周训练3次，一般推荐运动频度为每周3-7次，训练效果一般在8周后出现，坚持8个月达最佳。53

（5）运动量的调整调整内容包括：

①运动负荷：增加训练时间和（或）强度

②心脏负荷：增加靶强度54

（6）训练的实施①准备活动：主要目的是热身，即让肌肉、关节、韧带和心血管系统开始逐步适应。需时5-10分钟。②基本训练活动：主要目的是产生最佳心肺和肌肉训练效应。③结束活动：主要目的是“冷却”，让高度兴奋的心血管应激逐步降低，并适应运动停止后血液动力学的改变。需时5-15分钟。55

4.注意事项（1）有氧耐力训练前应进行身体检查。（2）针对不同疾病、不同人群、不同训练目的制定相应的运动处方。（3）用规范的方法确定运动强度，测定VO2max。（4）根据季节变化和环境不同调整运动。（5）注意防止发生运动损伤。（6）循序渐进。（7）持之以恒。（8）适时调整运动量或中止训练。（9）满足有关运动训练的要求。（10）适应症：心肌梗死康复训练的后期、高血压病、慢性肺气肿等。（11）禁忌症：各种临床不稳定的心肺疾病、传染病以及重症关节病变等。56

5.机体对有氧训练的适应心脏每搏输出量↑，最大心率未变化，心输出量增大，动静脉氧差↑，VO2max提高。骨骼肌毛细血管数目增多，肌细胞内肌红蛋白数量、线粒体数目及体积增大，氧化呼吸酶增多，活性提高，机体做功能力增强。57

6.有氧耐力运动的作用（1）增加机体功能性做功能力。（2）增进对生活的良好感觉。（3）减少心脏病、糖尿病、肥胖和癌症的发生。（4）延缓衰老，增加寿命。（5）有益调节代谢，防止某些代谢疾病的发生。（6）提高纤维蛋白的溶解活性。（7）适当的有氧运动可提高机体免疫功能。（8）有氧运动调节血压。58

7.常采用的耐力性运动方法（1）步行和慢跑，一般步行4km/h，慢跑8km/h。（2）骑自行车。（3）跳绳。（4）游泳。59四、心脏功能训练的基本方法（一）有氧耐力训练（二）力量、抗阻和等长训练（三）作业运动或作业治疗（四）娱乐活动60增强肌力和局部肌肉耐力，提高运动能力。一般人群和大部分冠心病患者需进行上肢运动训练。冠心病患者上肢运动负荷约为下肢运动负荷的50%。心血管功能训练中的抗阻训练的特点为对抗阻力较小（多为轻-中度），训练次数较多。（二）力量、抗阻和等长运动训练

611.训练原则（1）抗阻或力量运动训练应是低水平的抗阻训练。（2）急性发作至少7-8周后才能进行这种训练。（3）通过症状限制性运动试验，排除参加抗阻或力量运动训练的禁忌症。（4）力量训练处方包括3组运动，每组重复12-15次，每组形式间休息30秒。（5）冠心病患者应保持正确的呼吸节奏，应避免用力屏气。62

2.抗阻训练方法：常用方法为循环抗阻训练。（1）运动方式：握拳、上举、屈肘、伸肘、抬膝、侧举、提举、下按等。抗重负荷可采用哑铃、沙袋、弹簧、多功能肌力训练器等。63

（2）运动量强度一般为一次最大抗阻重量的40-50％，在10秒内重复8-10次收缩为一组，5组左右为一个循环，每组运动之间休息30秒，一次训练重复2个循环。每周3次。64

（3）进度运动强度由低→高，适应后每次增加5％重量。65

（4）注意事项1）应强调缓慢的全关节活动范围的抗阻运动。2）训练应以大肌群为主。3）应强调在抗阻运动时使用正确的姿势和呼吸，不能屏气，以免血压过高。4）为了减少过强的心血管反应，训练时应避免双侧肢体同时运动，握拳不可太紧。5）只能作为有氧训练的补充。6）对于左心功能低下、颈动脉窦反射敏感及功能储量＜5MET的患者禁用。66

（三）作业运动或作业治疗以各种模拟性作业运动以及家务活动来达到训练目的。（四）娱乐活动包括各种棋牌类活动和球