《静脉全身麻醉》医学课程知识讲解

静脉全身麻醉

以下内容可能引起你的些许不适！【定义】

将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）。第一节概述一、静脉全身麻醉的特点

【优点】1、起效快、效能强。

2、病人依从性好。

3、实施简单，对设备要求不高。

4、药物种类齐全。

5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。

6、麻醉效应可以逆转。【缺点】1、可控性差，消除依赖病人的肝肾功能2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。3、药物的相互作用引起药动学和药效学的变化4、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。二、静脉全身麻醉分类

分类方法(classificationprincipal)：

(一)根据所用药物分类

麻醉药主要成分分类：

巴比妥类—硫喷妥钠

非巴比妥类苯二氮卓类—安定

阿片类—

吗啡

(二)根据临床应用1、静脉诱导intravenousinductionofanesthesia2、静脉维持intravenousmaintainofanesthesia(三)根据用药方法分类：

1、单次(bolusinductionofanesthesia)、

2、分次(intermittentinjection)、

3、连续给药(continuousinfusion)、

靶控输注(targetcontrolledinfusionTCI)。

三、监测下的麻醉管理

MonitoredAnesthesiaCare，MAC

【几个概念】1、全身麻醉GeneralAnesthesia2、清醒镇静ConsciousSedation3、监测下的麻醉管理MAC

三、监测下的麻醉管理(MAC)1、监测重要生命体征、维护呼吸道通畅和评估其功能2、诊断和处理MAC中的临床问题3、根据临床情况给予镇静药、

镇痛药、麻醉药以及其他合适药物4、其他所需医疗服务措施（局麻监护）四、静脉全身麻醉的药物输注系统1、滴注泵：把输液管压在齿轮样传送带，当传送带蠕动时，轮子的齿就会依次挤压输液管，推动管内液体向前流动。输液速度1-1000ml/h。2、输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h计算。适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。

靶控输注系统

TargetControlledInfusion,TCI）【定义】是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。【TCI系统】包括

（1）所用药物的药代模式；（2）人群药代参数资料；（3）输液泵和微机硬件；（4）微机程序和模拟药代转换控制系统。【技术关键】

采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量，使静脉麻醉的控制变得简便易行。【灵活运用】

依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。【TCI系统的2种工作方式】（1）开环方式（2）闭环方式靶控输注的设置第二节丙泊酚静脉麻醉一药理特点：1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药。2、中枢神经系统静脉注射诱导起效快，持续时间短，

苏醒快而完全，没有兴奋现象。3、具有较强的循环抑制作用。4、抑制呼吸。5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率。6、抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应。7、抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。8、止吐作用。二、适应症和麻醉方法1、麻醉诱导induction：常用剂量1.0-2.5mg／kg

成人ED95为2.25-2.5mg／kg

小儿ED95为2.0-3.0mg／kg2、麻醉维持maintain

：

可采用单次静注，分次静注，持续恒

速持续静脉输注和TCI给药方法。成人恒速输注：4-12mg/kgTCI：4－6ug/ml3、区域麻醉的镇静sedation:辅助椎管内麻醉首先0.2-0.7mg/kgiv,

然后0.5mg/kg静脉泵注或滴注，根据

情况调节滴速。4、门诊小手术和内镜检查。5、丙泊酚TCI输注。

手术所需的血药浓度为2.5-8ug/ml三、禁忌症1、对丙泊酚过敏。2、严重循环功能不全。3、妊娠与哺乳期妇女。4、高脂血症。5、有精神病、癫痫症病史。四、注意事项1、注射部位疼痛。2、过敏反应。3、呼吸和循环功能抑制。4、诱导过程中偶见癫痫样抽动，肌痉挛。5、术中知晓率0.2％，与吸入麻醉相同。6、丙泊酚输注综合征第三节芬太尼及其衍生物静脉麻醉一、芬太尼fentanyl【药理特点】镇痛作用强

芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍。脂溶性高

易于透过血脑屏障和胎盘屏障，也易于重新分布到脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。封顶效应

药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为75-100ug／kg。

二次峰值

芬太尼注药后20～90min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁也释放芬太尼。

循环系统影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压。适应症和麻醉方法1、全麻诱导：

与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合，2-5μg/kg。抑制插管的心血管反应6μg/kg。2、全身麻醉维持：

术前或术中每30-60分钟追加0.05-0.1mg，

或在强刺激前追加。3、大剂量芬太尼复合麻醉

一般以20μg/kg缓慢静注诱导，配合肌松药行气管插管，术中间断静注芬太尼维持麻醉，总用量可达50-100μg/kg，是目前心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗2～6h，以防止延迟性呼吸抑制。（1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激

反应。（2）“封顶效应”、“快通道麻醉”，

使芬太尼用量减少。（3）总用量可达50～100ug／kg。4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛。6、神经安定镇痛：氟哌利多+芬太尼，具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其他麻醉效应。

注意事项①循环系统：血管扩张，心动过缓②呼吸系统：抑制，延迟性抑制，

呼吸遗忘③肌肉僵硬：④恶心、呕吐、皮肤瘙痒：麻醉性镇痛药的药代动力学参数药名血浆蛋白结合率分布容积

清除率消除半衰期（%）（L/kg）（ml/kg·min）(h)吗啡303.2~3.714.7~182~3哌替啶603.810.4~15.12.4~4芬太尼844.111.6~13.34.2瑞芬太尼700.3941.29.5min阿芬太尼920.866.41.2~1.5舒芬太尼92.51.712.72.5二、舒芬太尼Sufentanil（一）药理特点

1．镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。2．镇痛时间长，是芬太尼的2倍。3．消除半衰期2.5h，比芬太尼短。4、循环更稳定。5、对呼吸的影响呈剂量相关性。6、不良反应与芬太尼相似。7、有急性耐受和身体依赖性。（二）临床应用1、全麻诱导：0.2-1.0µg/kg缓慢或分次iv。2、全麻维持：⑴大剂量8-50µg/kg用于心胸外科、神经外科等复杂大手术。（二）临床应用⑵中等剂量2－8µg/kg用于较复杂的普通外科手术。⑶低剂量0.1－2µg/kg用于全身麻醉诱导和门诊小手术的麻醉3、丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉诱导剂量：舒芬太尼0.5-0.8µg/kg。麻醉维持：舒芬太尼0.2-0.3µg/kg/h丙泊酚6-10mg/kg/h

术后拔管者，手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼的治疗指数比较好。4、术后镇痛：⑴PCIA：舒芬太尼0.03-0.05ug/kg/h

最高可用至0.08ug/kg/h

在复合应用止吐药等⑵PCEA:0.125%布比卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,单次给药量2ml/次，锁定时间20min；

0.125%罗哌卡因＋0.3-0.5µg∕ml舒芬太尼，背景量5ml/h,PCA单次给药量2ml/次，锁定时间20min。（三）、不良反应呼吸抑制、呼吸暂停。骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛。低血压、心动过缓。恶心、呕吐。眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛；拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃。其他少见不良反应有1.咽部痉挛2.过敏反应和心搏停止

（四）禁忌证1.对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者。2.实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前。3.新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。（四）禁忌证5.急性肝卟啉症者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血压患者禁用。8.重症肌无力患者禁用。三、瑞芬太尼remifentanil（一）药理特点1.瑞芬太尼为纯粹µ受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。2.起效快,分布容积小（0.39L/kg)

清除快(清除率41.2ml/kg/min)

消除半衰期9.5min、

持续输注半衰期t1/2约为3.7min

适合持续静脉输注!3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。5.代谢物不依赖于肝肾功能。6.收缩脑血管，适用于脑外科手术。（二）临床应用1、麻醉诱导：2-4ug/kg。2、麻醉维持：瑞芬太尼0.25~2µg/kg/min。3、门诊短小手术。（三）不良反应⑴低血压和心动过缓：⑵呼吸抑制：⑶肌僵，恶心呕吐。

瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。拮抗药的使用纳络酮特异拮抗阿片类药物作用①解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用；②全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；③此药可激发阿片戒断症状；④解救酒精中毒性昏迷。用药量：0.4mgiv15min后可重复注射0.4mg；

5ug/kg/h静脉输注【不良反应】纳络酮用药后均有交感神经兴奋作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。第四节氯胺酮静脉麻醉

一、药理特点：１.具较强镇痛作用的静脉全麻药２.选择作用于大脑联络系统使非特异性中脑和丘脑核（丘脑新皮质系统）通路功能紊乱产生镇痛作用，同时激活边缘系统使两者功能分离导致苏醒期病人情绪过度活动。３.心血管系统：临床有血压升高、眼压颅压升高、心率加快、心脏指数和肺动脉压升高。主要因直接刺激中枢神经系统的缘故。有抗心律失常作用。４.呼吸抑制：无明显呼吸抑制，用后肺顺应性增加，缓解支气管痉挛，咽喉保护性反射不消失。呼吸道分泌增加。三：麻醉方法1.单纯氯胺酮麻醉：

1肌肉注射：小儿手术麻醉，4-6mg／kg

2静脉注射：短小手术，1-2mg／kg首剂，10-15分钟追加，追加剂量为首剂1/2

3静脉滴注：1-2mg／kg静注，0.1%持续滴

注长时间不需肌松的手术2、静脉氯胺酮复合麻醉氯胺酮镇痛作用强复合咪达唑仑等镇痛作用弱，镇静作用强的静脉麻醉药物。适应症(indications)：小儿麻醉诱导配合肌松药支气管哮喘病人短小手术、表浅手术、诊断性检查局麻辅助四.禁忌症1、高血压，有脑血管意外病史者。2、颅内高压或颅内占位者。3、眼压高或眼球开放性损伤。4、心功不全、冠心病、心肌病、有心绞

痛病史。5、甲亢、嗜铬细胞瘤。6、咽喉、口鼻腔手术慎用。7、癫痫、精神分裂病人慎用。五.并发症1.循环系统改变。2.呼吸抑制：频率减慢、潮气量减少。3.颅压升高。4.精神神经症状：情绪激动、谵妄、幻觉。5.复视或暂时失明。6.分泌物增多。第五节硫喷妥钠在静脉麻醉中的应用一、麻醉方法1、单次注入法：

成人2.5-4.5mg/kg,小儿4-6mg/kg

短小手术和全麻诱导2、分次注入法：1.25%-2.5%的溶液，首剂3-5ml

继续静脉缓慢推注，观察生命体征

达到麻醉三期即可进行手术

三、适应证

1、全麻诱导；2、短小手术：镇痛不全和呼吸抑制；3、控制痉挛和惊厥：如局麻药中毒等；4、颅脑手术。

四、禁忌症1、婴幼儿；2、产妇分娩和剖宫产手术；3、心功不全患者；4、休克和低血容量患者；5、呼吸道梗阻、不通畅和肺部疾

病哮喘、喉水肿者；6、严重肝肾功能不全者；四、禁忌症

7、营养不良、氮质血症、贫血、电解

质紊乱者；

8、肾上腺皮质功能不全及长期使用肾

上腺皮质激素；

9、紫质症、先天性卟啉代谢紊乱者；10、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病；11、巴比妥钠过敏患者。五、并发症1.局部刺激；硬结、红斑、皮肤坏死2.动脉炎：剧烈烧灼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失；3.抑制循环系统：血压明显下降.4.抑制呼吸系统：易诱发喉和气道痉挛5.过敏反应：荨麻疹、头面部水肿、严重可

致过敏性休克

第六节羟丁酸钠在静脉麻醉中的应用

二、麻醉方法1.氯胺酮羟丁酸钠静脉复合麻醉2.麻醉诱导：成人50-80mg/kg，儿童100~120mg/kg缓慢iv，配合咽喉表麻可行气管内插管。3.麻醉维持：抑制吸入麻醉的镇静不足。每间隔60－80分钟可追加1/2首量。三、适应证小儿麻醉

各种危重病人、肝肾功能不全，

术后需呼吸机支持的病人。四、禁忌症

1.严重高血压。2.严重心脏传导阻滞、心动过缓。

3.门急诊短小手术

4.明显低血钾5.癫痫和哮喘病人五、并发症1、上呼吸道梗阻2、分泌物增多3、锥体外系及苏醒期躁动4、术后苏醒延迟5、降低血钾。

第七节咪达唑仑在静脉麻醉中的应用一、药理特点1、水溶性苯二氮卓类，肌注后容易吸收；

在体内生理PH下可迅速透过血脑屏障。2、无镇痛作用，但可增强其它麻醉药的

作用。3、具有抗焦虑、遗忘、催眠、抗惊厥、

肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度与剂量

有关。5、循环系统影响轻微，表现为心率轻

度增快，血压下降。二、麻醉方法

1、术前药：成人5-10mg肌注。2、麻醉诱导：适用于各种手术和人群。

0.05~0.2mg/kg,依据病人年龄、体质、

手术而定。老年人减量。3、麻醉维持：与镇痛药和其它药合用，

维持量为诱导量的1/4-1/5。

特异性拮抗药：氟马西尼0.5mg/次iv。三、适应证1、门诊窥镜检查。2、门诊小手术及诊断性治疗。3、心血管手术、颅脑手术。4、各种手术的麻醉诱导及维持。四、禁忌证高度敏感，对其他苯二氮卓类过敏闭角性青光眼患者严重疼痛未控制不应用于剖宫产患者五、并发症1、呼吸抑制主要见于体弱、用量

过大、注药速度过快时。2、循环抑制与芬太尼合用较常

见，与病人体质或低血压有关。第八节：依托咪酯在静脉麻醉中的作用一、药理作用1．催眠性静脉全麻药，脂肪乳剂对

血管刺激性小；2．无镇痛作用。3．中枢神经系统

起效很快，有遗忘现象。降低

颅内压可用于脑外科手术。睡

眠开始时伴有兴奋现象。4．心血管系统影响很小。5．呼吸系统无明显抑制作用。6．肾上腺皮质功能有一定抑制作用。7．过敏反应偶有皮疹。二、麻醉方法1、麻醉诱导：可用于休克、心衰病

人，剂量为0.1-0.4mg/kg；2、麻醉维持：仅适用于短小手术，

如无痛人流中与芬太尼合用。三、适应证1.门诊小手术（人流、引流、

内镜等）。2.特别用于休克和心功能受损

的病人诱导。四、禁忌证

1．免疫功能抑制者。2．器管移植手术病人。3．脓毒血症。五、不良反应1