心身障碍的识别

红河州第二人民医院杨明辉心身障碍的识别1编辑ppt温岭袭医事件2021年10月25日，温岭市第一人民医院发生一起患者刺伤医生案件，3名医生在门诊为病人看病时被一名男子捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。2021年1月27日，台州市中院一审判处连恩青死刑,2021年4月1日下午，浙江温岭杀医案终审维持死刑判决，将报最高法核准。行凶原因:连恩青曾于2021年3月20日到温岭市第一人民医院进行鼻内镜下鼻腔微创手术，主刀医生为该院耳鼻咽喉科副主任医师蔡某，手术成功。但连恩青在术后时常感到鼻子通气不畅，屡次到温岭市一院医务部投诉，医院组织医生为连恩青先后两次进行会诊，但未找出原因。连恩青又前往台州市中心医院、浙医一院就诊，两次诊断结果都说明不需要再动手术。2021年5月14日，温岭市一院邀请浙大邵逸夫医院五官科副主任医师汤某为连恩青会诊，会诊结论为：手术良好，不需再做手术。坚称医院造假要用生命换真相:连恩青自己也成认，多家医院的复诊结论都说手术没问题，但他坚持认为医生对其鼻子做的手术有问题，疑心医院检查造假，是多家医院串通一气在骗他。他说，用自己的生命去换取自己看病的真相，“值了〞。2编辑ppt一、整合医学模式人类疾病谱的变化与医学模式的转变〔一〕20世纪中叶以前：各类传染病、地方病、营养不良等。单纯强调躯体疾病诊治的年代，人们把看病纯粹当作处理身体上的病理问题，没有注意到心理的问题。〔二〕当今：心脑血管疾病、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病的发病率已上升到首位。〔三〕医学模式的转变临床医师应从传统医学模式向生物-心理-社会医学模式过渡。3编辑ppt4编辑ppt5编辑ppt2.这张图片说明了什么道理？1.从这张图片中你看到的是少女还是老妇？3.这张图片对你有什么启发??看世界的主观性6编辑ppt德尔菲神庙前石碑——阿波罗神殿的箴言：“人啊，认识7编辑ppt8编辑ppt疾病诊治过程中的心理反响疾病所致心理反应治疗环境中的心理反应治疗过程中的心理问题疾病本身影响脑的功能而造成的心理障碍

心理反应轻重病人对疾病的认识病人的心理素质不同性格想象中的病情轻重敏感性及耐受性受到社会因素影响医疗仪式：每个病人到医院中看病必须经过的一定过程候诊时间治疗的医师年龄物理和化验检查候诊时间治疗医师年龄物理和化验检查住院病人生活内容受到限制期待性焦虑和分离性焦虑影响正常生活人际关系仪器效应治疗作用本身引起的不同心理反应病人对治疗的认知评估病人治疗依从性差区分心理反应与疾病本身和治疗措施的关系9编辑ppt躯体疾病与心理反响的关系心理反应躯体疾病严重心理反应生命危险轻度心理反应延迟康复加重痛苦10编辑ppt

现代的临床医师应该是既要通晓医学心理学，还必须具备精湛的专科诊疗技术。在临床实践中必须跳出传统的、单纯的生物医学模式，向生物-心理-社会医学模式转变11编辑ppt医务人员病人心身同诊心身同治身心和谐身心合一12编辑ppt哈佛医学院麻省总医院精神科：24张病床，500多名精神科医生，100多名心理学家，为全院1/8的住院病人提供会诊联络精神医学效劳。美国将心身医学列为精神病学下的亚专科，几乎等同于“会诊联络精神病学〞，或“综合医院精神病学〞。平均住院日4.8-6.0天，10%-13%的住院患者接受了精神科医生的会诊，每年大约有3500位患者接受精神科的初次会诊。以精神科医生和管理人员为主的工作小组，在患者入院之时便进行筛查、评估，以便及早提前介入心理干预。2007年，使得被筛查出的“高使用者〞中有1/3的住院天数少于20天，并增加了200人次住院时机。13编辑ppt二、心身障碍的识别您是否也常被烦杂的表现-纠缠的“三好〞病人所困扰？患者A：总是抱怨神经衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不能集中···患者B：常常唉声叹气，恐惧担忧疑虑患癌，对诊治病甚至其它一切事物悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者C：今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛……但所有的检查都证明他没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者D：的胃肠胀痛不适，嗳气、咽堵塞感，为什么服用多种消化系统药物，疗效不显，久治不愈？患者E：慢性发作性的心慌、气急、胸闷，惊恐频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，是否冠心病？……….14编辑ppt15编辑ppt你诊治过这些“三好病员〞吗?纠缠性“三好〞病员律师样的病人：看病?取证？辩论?拿着多种检查报告、书面材料看病拿着自我病情记录、自我诊断来看病带着已服过的多种药物来质疑、咨询、问诊患者：困惑；医生：无奈“这家伙又来了!〞。16编辑ppt您是否遇到过有以下特征的患者？同时伴有如下心理病症表现:反复屡次就诊

全身不适,

多系统主诉病症与体症不符各项检查阴性

常规治疗效果往往不佳疲乏、无精力、睡眠障碍情绪障碍:烦忧疑恐纠缠“三好病人〞逛医临床上，常被诊断为“神经衰弱〞、“植物神经功能紊乱〞、以及某某“官能症〞“综合征〞等等躯体病症+心理病症+检查阴性=PSD17编辑ppt18编辑ppt19编辑ppt20编辑ppt21编辑ppt2.5%55%2.5%占社群人口重症精神病心身障碍心身疾病神经症40%一般心理问题健康或基本健康疾病分类精神病医生心理医生心身门诊心理咨询师、社会工作者无须服务服务人员精神疾病患者人格障碍心理障碍人群神经症性问题因工作生活压力产生心理冲突和障碍的人健康人群服务对象纯黑深灰浅灰纯白

心身健康与心身障碍的关系示意图22编辑ppt

临床心身障碍谱系分类心身反响以情绪为主的心理生理正常反响

心身障碍

心理因素引起植物神经功能紊乱

心身疾病

持续的病理结构、器质病变23编辑ppt躯体化概念

◆躯体化：以躯体的痛苦和医学难以解释的病症形式体验、表达个人和人际关系困扰问题的先占观念，患者体验和陈述躯体不适或躯体病症的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病。

24编辑ppt躯体化病症：MAD的核心病症“躯体化表现〞掩盖焦虑抑郁核心病症失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛过度换气不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻血糖波动经前期紧张更年期病症皮肤瘙痒症性功能障碍25编辑ppt

植物神经功能紊乱的躯体化表现头眼

耳

口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足（头痛、头重等）（耳鸣等）

（疲劳）（异物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）肌肉。关节肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急（麻木、发冷、发热、疼痛等）全身症状

乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等26编辑ppt内科广泛存在躯体化病症

心血管病症：胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠急性心脏病病症：突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖情绪病症：疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急求医行为：反复主诉其病症,反复求医1.LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthepsychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～1132.MeyersHF,MilesRE.Lifeeventsstress,subjectiveappraisalandsomati2zationinhypertension.JHumanStress,2000,26(2):17～273.上海预防医学杂志2002年第14卷第1期46－47主要表现为躯体病症1,233惊恐障碍(PanicDisorder〕：焦虑障碍的一种，典型病症常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。27编辑ppt躯体化不适病症是情感障碍表现情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁躯体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题DSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.28编辑ppt肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木、麻刺感昏厥焦虑障碍的躯体化病症29编辑ppt心身障碍：概念综合医院临床医生常常碰到这些病人：１、有一种或多种主观躯体不适体验；２、但体检时缺乏相应的体征；３、现代技术手段检查无相应的阳性发现。与心理社会因素密切相关，一类缺乏明确器质性根底的功能性躯体病症，称为心身障碍(PSD)。MUS:医学难以解释疾病FSS:功能性躯体综合症30编辑ppt

全身不适-查无据实的病痛？？？

思想病?---偏见精神病?---歧视装病?---无情这本身就是一种病……心身障碍PSD无处不在、无时不在求医无门、相逢不相识在什么医院、哪科看最适宜？这就是各科医师要看的病!!31编辑ppt32编辑ppt“三过〞：过度检查、过度诊断、过度治疗33编辑ppt34编辑ppt35编辑ppt综合医院各科心身障碍-FSS系统分类：(1)1．循环系统：心血管神经官能症，冠脉痉挛，X综合征、β受体高敏症，情绪性心率失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大衣性高血压，医源性心脏病，其他。2．消化系统：功能性消化不良，肠道激惹综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管痉挛，胆囊功能障碍，Oddi括约肌功能障碍，神经性嗳气，神经性厌食-贪食症等。36编辑ppt常见心身障碍-FSD功能性疾病分类：(2)3．呼吸系统：神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度通气综合征等。4．内分泌系统：摄食障碍〔神经性厌食、贪食症、神经性呕吐〕，单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性多尿，其他。5．神经系统：睡眠与觉醒障碍〔失眠症、嗜睡症、睡行症〕，发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。37编辑ppt常见心身障碍-功能性疾病分类：(3)6．运动系统：不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等7.泌尿生殖系统：尿道综合征，前列腺炎综合征，性功能障碍〔性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛〕，其他。8．妇产科：功能失调性子宫出血，经前综合征，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，其他。38编辑ppt39编辑ppt40编辑pptWHO：心理行为问题的处理至少消耗了全球年卫生资源的30%。A.躯体疾病38%

B.心身疾病32%

C.心身障碍问题30%

综合医院心身障碍问题要善于从功能性躯体病症中，发现心理行为问题的线索！41编辑ppt42编辑ppt43编辑ppt44编辑ppt45编辑ppt无视“疑难杂症〞的后果46编辑ppt47编辑ppt48编辑ppt49编辑ppt生物性心理性社会性心理中介生理中介神经-内分泌-免疫系统认知评价应对方式社会支持个性特征心理反响行为反响生理反响应激源适应-健康

心身障碍应激中介机制应激反响干预

心身障碍生物心理社会发病模式器官脆性50编辑ppt心身障碍(PSD)

生物-心理-社会-心身交互发病模型心理-病生过程躯体感知增加

认知：躯体感知被释义为病病症PSD慢性病症—患病、失能、逛医维持因素：忧烦疑恐，别人反响，医源性因素情绪波动：健康焦虑个人、家庭态度和他人关于疾病的知识和体验素因：个性

遗传发育感染中毒性别年龄家庭及文化因素等诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等51编辑pptPSD发病机制模式遗传性格＋社会心理因素情绪中枢边缘系统、网状结构、海马回抑郁、焦虑、强迫、恐惧下丘脑(神经体液中枢)垂体(神经内分泌中枢)神经体液失衡神经内分泌多系统躯体病症植物神经功能紊乱五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺52编辑ppt53编辑ppt心身障碍：临床特征１、描述模糊２、常有波动３、主观色彩、情绪色彩浓厚４、反复求医的倾向５、具有暗示与自我暗示性54编辑ppt病前心理社会刺激功能性躯体病症：夸大病症、病情、危险反复陈述躯体病症〔多样性、反复性、波动性、持续性〕；不断要求检查和治疗无视反复检查的阴性结果伴随心理学病症１、焦虑病症２、恐怖病症３、抑郁病症４、疑病病症５、其他病症等心身障碍：临床表现55编辑ppt56编辑ppt57编辑ppt58编辑ppt59编辑ppt60编辑ppt61编辑ppt抑郁症患者的相关疼痛病症的患病率高?14项有关抑郁症患者疼痛病症的专项研究中的平均患病率数据抑郁症不伴疼痛病症35%抑郁症伴疼痛病症65%抑郁患者研究探寻抑郁症与以下疼痛病症:头痛背痛颈痛肢端/关节痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛62编辑ppt63编辑ppt64编辑ppt抑郁心境－缺乏精力－迟滞－缺乏兴趣无乐趣－绝望－无助－无价值－自罪感--激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍动力缺乏症状

躯体症状

焦虑症状抑郁的症状分布65编辑ppt66编辑ppt67编辑ppt诊断困惑发病率高诊断率低不认识怕诊断诊断什么?1.生物医学:胃炎胃肠动力障碍……2.灰色:“胃肠功能紊乱〞“心脏神经官能症〞植物神经功能紊乱神经衰弱ＭＵＳ(MedicallyUnexplainedSymptoms)3.心身医学:心理社会压力下的躯体化，转换障碍心身障碍4.精神医学:抑郁症、神经症、癔症….

68编辑ppt综合医院精神障碍临床筛查思路疯-精神病性障碍：幻觉、妄想、谵妄烦-焦虑障碍忧-抑郁障碍:心因体因内因双相恶劣心境呆-痴呆〔慢性脑综合征〕、假性痴呆怪-人格障碍性心理障碍心理生理障碍69编辑ppt70编辑ppt心身障碍根本特征心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件；性格缺陷等易患生物素质是内在条件和根底；变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环；以情绪障碍为中心的多种临床表现；明确的心理病理根底和心理生理机制；表现多样、慢性反复、经常变化、持续存在的躯体不适主诉。71编辑ppt72编辑ppt认知上的歪曲：极端思维、以偏概全、非白即黑、情绪化推理、贴标签和对自我、相关人、未来的消极认知；思维上的刻板性：“进亦忧、退亦忧〞；评价上的缺陷倾向：消极、否认、无平安感；情绪上的焦虑倾向：恐惧感、耻感；行为上的逃避倾向：畏缩、害怕、逃避现实；内心矛盾的冲突倾向：与自身历史与未来、横向与他人环境、自身欲望与需求冲突。心身障碍人格特征倾向73编辑ppt心身障碍的认知特征类型认知内容抑郁焦虑惊恐恐怖强迫疑病

对自己、对世界、对前途负性认知感到自己的躯体或心理将会受到威胁灾难性的解释自己的躯体或心理体验认为某些无危险的环境有危险总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑认为患了不治之症，到处求医74编辑pptPSD病前社会心理因素刺激一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。三、重大生活事件打击。四、人际关系紧张。五、工作、学习、生活中的巨大压力。六、来自经济方面的压力。七、社会适应不良。八、情感方面的挫折。75编辑ppt临床特征－认知与心理特征

疾病信念对疾病及其开展的过度关注对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读、夸大、错误推论、灾难化希望但又难于接受医生的保证对疾病有自己的观点或推理,无依据但并不荒唐恐惧、害怕害怕已经患某病害怕将来会患某病

76编辑ppt临床特征－行为反响特征

behavioralresponses

反复自我检查身体〔某一关心部位〕反复求医－购物性就医(逛医)反复要求医学检查或化验喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病回避或逃避相关刺激77编辑ppt临床诊断筛查PSD线索:①自写病情介绍唯恐挂一漏万。②主诉：“八年了，我的病很复杂。〞③携带各种大量检查单据。④奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适。⑤候诊不耐烦，频频叩门。⑥全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。⑦明显的失眠〔早醒〕，情绪不稳〔烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力〕--最重要最易被临床各科无视。⑧心理压力、内心矛盾、生活事件。⑨有些患者易状告医护人员。有以上线索时应注意PSD的存在。78编辑pptPSD鉴别诊断步骤

1.首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。

2.考虑抑郁症和焦虑症〔惊恐障碍〕的躯体化。

79编辑ppt心身障碍与疾病的区别DisorderDisease

功能性（主观症状）独特不能直接检验广泛（影响全心身）