药理学第十久章 抗心律失常药

第十九章抗心律失常药所导致的心动频率和节律的紊乱。缓慢型窦性心动过缓传导阻滞快速型心动过速过早搏动扑动或颤抖异丙肾上腺素阿托品心律失常是由于冲动起源和冲动传导异常内向电流外向电流Na+电流Ca2+电流瞬时外向钾电流

(Ito)延迟整流钾电流〔IK〕内向整流钾电流起搏电流Na+Ca2+交换0相：INa2相：ICa1相：Ito3相：IKs、Ikr、Ikur二、心肌细胞的分类：根据其动作电位的特征0相电流速度振幅快反应细胞心房肌、心室肌、希-浦Na+快大慢反应细胞窦房结、房室结Ca++慢小快反响细胞慢反响电活动缺血缺氧三、药物、静息膜电位对动作电位的影响〔一〕传导速度受刺激能够再一次产生可扩布动作电位的时间，称为ERP

。反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间。〔二〕有效不应期〔ERP〕：从0相到细胞接100可开放的钠通道比例τrecovery：从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间第二节心律失常发生机制一、折返:指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路折回原处，再次兴奋原先已兴奋过的心肌。是引起快速型心律失常的重要机制之一。〔一〕功能性折返：1.单向传导阻滞2.邻近细胞ERP长短不一引起的折返ABCAAABBBCCC折返形成机制机制：1.存在解剖学环路〔在窦房结附近的心

〔二〕解剖性折返：发生在心脏内两点间存在不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的电生理特征。房肌，围绕腔静脉构成环行通路，形成房颤、房扑〕2.环路中各部位不应期不一致3.环路中有传导性下降的部位

四、基因缺陷五、心律失常发生的离子靶点假说

三、后除极：是心肌细胞在一个动作电位中继

原因：1.交感神经活性增高

二、自律性增高2.低血钾3.心肌细胞受到机械牵张0相除极后所发生的除极。正常动作电位自律性增高APD提高4相斜率降低阈电位减小最大舒张电位缩短APD自律性增高的四种方式4相交感活性AdcAMP窦房结细胞动作电位时程中的参与电流发生时间发生原因早后除极EAD2、3复极相中APD(药物)、低血钾迟后除极DAD复极后的4相胞内钙超负荷，如强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙平台期早后除极钙超负荷，可诱发短暂钠/钙交换迟后除极触发活动：由后除极引起的异常冲动的发放。第三节抗心律失常药的根本作用机制和分类一、抗心律失常药的根本作用机制〔一〕降低自律性1.降低4相斜率2.阈电位上移3.增加静息膜电位绝对值4.延长APD正常动作电位药物作用APDb-R(-)钠、钙阻滞药腺苷、AchKATP钾通道阻滞药+降低自律性的四种方式〔二〕减少后除极〔三〕消除折返1.改变传导性2.延长ERP：绝对延长ERP、相对延长ERP、促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一。减慢传导速度：单向传导阻滞

加快传导速度：消除单向传导阻滞双向传导阻滞IV类：钙通道阻滞药维拉帕米、地尔硫卓二、抗心律失常药的分类I类：钠通道阻滞药Ib类利多卡因、苯妥英钠Ic类普罗帕酮II类：β肾上腺素拮抗药普萘洛尔〔复活时间常数〕第四节常用抗心律失常药一、I类钠通道阻滞药〔一〕Ia类奎尼丁〔quinidine〕1.体内过程吸收、分布：P.O，F=70-80%，血浆蛋白结合率=80%，主要分布在组织〔心肌〕中。消除：肝〔羟化物：具有药理活性〕、肾2.药理作用对心肌电生理的作用：低浓度时阻滞INa降低异位起搏细胞的自律性减慢传导速度延长APD；绝对延长ERP〔激活态〕、Ikr，较高浓度时可阻滞Iks、Ik1、Ito、ICa(L)。抗胆碱作用〔低浓度〕延长心房ERP加快房室结传导α受体阻断作用、抑制Ca2+内流〔高浓度〕3.临床应用:广谱4.不良反响胃肠道反响、金鸡纳反响、过敏反响心脏毒性：见于大剂量或中毒剂量，房室或室内传导阻滞、Q-T间期延长、尖端扭转型心动过速α阻断作用血压〔二〕Ib类利多卡因〔lidocaine〕1.体内过程：静脉注射，分布广泛，在心肌中浓度较高；肝、肾。2.药理作用：降低自律性缩短APD，相对延长ERP改变传导速度：高钾—减慢；低钾—加快活和失活态〕，促进钾外流。

对心肌电生理的影响：轻度阻滞INa(激

3.临床应用：窄谱。室性心律失常，如急性心

或受损而发生局部除极的心肌组织，对钠通道〔失活态〕阻滞作用强，而增强其减慢传导速度的作用。

对正常心肌组织的电生理影响小，而对缺血特点：

对心室肌和浦氏纤维选择性高不提倡心梗后常规预防性应用利多卡因，因有可能增加患者的死亡率急性心梗的患者，血浆α1酸性糖蛋白浓度增高，与利多卡因的结合增多，故使用时应提高静点速度，以提高血药浓度CHF的患者，利多卡因的分布容积和血浆清除率下降，使用时应减少利多卡因的剂量肝功能不良者；同时使用可降低肝血流量的药物如维拉帕米与西咪替丁〔肝药酶抑制剂〕时，应减少利多卡因的剂量本卷须知:4.不良反响CNS：嗜睡、眩晕或冲动不安、感觉异常，心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞、低甚至惊厥、呼吸抑制。血压。美西律〔mexiletine〕作为利多卡因的口服替代品，可用于病情不严重时。

中毒所导致的迟后除极,特别是对强心苷中毒后的室性心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷〔三〕Ic类：普罗帕酮(propafenone)明显阻滞INa通道、弱的b受体阻断作用和微弱的钙通道阻滞作用。苯妥英钠〔phenytoin〕抑制失活态的钠通道二、II类β肾上腺素受体拮抗药普萘洛尔〔propranolol〕1.体内过程：口服、F=30%。个体差异大；肝〔T1/2=3-4h〕、肾。2.药理作用：阻断心脏上β1受体，抑制交感神经兴奋导致的If、INa、ICa(L)的增加。

降低自律性：窦房结、心房、浦氏纤维，尤其在运动和情绪冲动时作用明显

减慢房室结和浦氏纤维的传导

明显延长房室结ERP3.临床应用：室上性、室性心动过速，尤其是交感神经兴奋性过高引起的窦性心动过速。阿替洛尔〔atenolol〕：对伴有心肌梗死的患者使用后，还可缩小梗死面积，降低死亡率。长效、对β1具有选择性，可用于伴有糖尿病哮喘的心律失常的患者。三、III类延长APD药1.体内过程：口服、静注，F=40%，分布广泛；肝，T1/2=40d，经胆汁排出。特点：起效慢、作用持久2.药理作用：对心肌电生理的作用：阻滞INa、ICa(L)、Ik、Ik1、Ito。部位在窦房结、房室结、浦氏纤维。非竟争性a、b受体阻断作用：心肌抑制、血管扩张，对缺血心肌具有保护作用。抗甲状腺作用：由于两者化学结构相似，可拮抗T3、T4与甲状腺素受体的结合。3.临床应用：广谱4.不良反响胃肠道反响角膜褐色微粒沉着心脏毒性:窦性心动过缓、房室传导阻滞、立即停药，并用GcS治疗。肝肺损害：肝炎、间质性肺炎、肺纤维化影响甲状腺功能光敏感反响：面部色素沉着Q-T间期延长四、IV类：钙通道阻滞药维拉帕米〔verapamil〕1.体内过程：口服、F=10-30%；肝〔代谢产物具有活性〕、肾。T1/2=3-7h延长窦房结、房室结APD、ERP，大剂量减慢传导速度：取消折返降低自律性；取消后除极、触发活动2.药理作用：阻滞ICa(L)、Ikr可延长浦氏纤维APD、ERP。3.临床应用：室上性心律失常，对房室结折返导致的阵发性室上性心动过速为首选药。对缺血或洋地黄中毒引起的室性早搏有效。五、腺苷〔adenosine〕1.药理作用：阻滞ICa(L)[减慢房室结传导，延长房室结ERP，减少迟后除极]；冲动腺苷受体[激活K(Ach),降低房室结自律性]。扩张血管；抑制缺血区钙内流、防止钙超负荷，增加能量产生。迅速终止折返性室上性心律失常(伴或不伴预激综合征〕；对非房室结或窦房结折返性心律失常〔如房扑、房颤、房速、室速〕，腺苷不能使其终止。注意：快速静注