腹腔热灌注化疗的应用

aK»第二页,共二十四页。第二页,共二十四页。•早在1970年美国国立癌症研究所用腹腔注射化疗液治疗晚期卵巢癌腹水提出了腹腔化疗的概念。1988年美国洛杉矶的手段。•目前通过预先体内植入化疗泵或腹腔穿刺的方法将恒温42-45°C的化疗液体快速灌入腹腔内，然后嘱患者变动体位使化疗液体均匀分布。此种治疗称为腹腔热灌注化疗。第三页,共二十四页。2,第三页,共二十四页。2,腹腔热灌注化疗的原理是什么？-(1)肿瘤组织细胞与正常组织细胞具有不同温度耐受性正常组织细胞能耐受45°C高温,而肿瘤细胞在"C就会死亡。■⑵加温可破坏细胞膜的稳定状态透性增加。.(4)加温可提高细胞内药物浓度及反应速度。22..⑸加温可改变药物的代谢机理。•(6)加温增加药物与DNA的作用或抑制(修复。(7)腹腔灌注可直接提高腹腔内抗癌药物的浓度，降低体循环药物浓度，提高病灶局部的细胞毒性作用，减少全身不良反应。-(8)高浓度化疗药物经门静脉吸收入肝，对转移到肝脏的癌细胞具有较强杀伤力。-(9)大容量液体腹腔灌注可起机械冲洗作用，并可杀死腹腔游离癌细胞。正是根据这些原理，利用高温、低渗腹腔灌注化疗治疗进展期胃肠道癌根治术后的患者。第四页，共二十四页。第五页,共二十四页。第五页,共二十四页。3.•(1)胃肠道或妇科恶性肿瘤术后，杀灭残余及腹膜微小种植灶。-(2)肿瘤侵出或侵及浆膜层及侵及周围邻近组织者。(3)癌性腹水或腹水病理学提示癌细胞阳性者。(4)胃肠道或妇科恶性肿瘤姑息切除术后。(5)N2淋巴结转移者。(6)确诊时已属不能手术的晚期胃肠癌及妇科恶性肿瘤，腹腔热灌注化疗使肿瘤缩小,令患者重新狄得手术机会O(7)恶性肿瘤腹腔内复发、转移、恶性腹水，可以抑制月市瘤生俟，盘轻痛苦,延长生存期。第六页，共二十四页。禁忌证：第六页，共二十四页。禁忌证：起的腹腔内脏器的严重粘连使穿刺针误入肠管的危险性增加。.3.心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重或血压过高，应慎用或禁用.4.腹腔有炎症病变时。.1.1治疗前必须通过详细体检和辅助检查手段全面了解患者病情、诊断和身体状况，借助CT或MRI了解肿瘤部位•2.向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症，以取得患者的合作。第七页，共二十四页。..1.开腹式热灌注化疗（围手术期热灌注化疗）.国外大部分采用术中留置腹腔导管,术后连续治疗（采用体外循环加热的方法这种方法又可分为闭合式和开放式二前者在关闭腹腔后行体夕卜/即术中用吊环把腹壁吊起）主要是增加（左水量/提局J温度，增加与脏器接触面积。国内有学者应用热蒸第八页，共二十四页。第九页，共二十四页。第九页，共二十四页。•把生理盐水加热至45~48°C，快速注入，腹部轻按摩，增加扩散，减少高温区。腹部二通道方式是同时直入至少2个测温探决（白nt6u）,对侧可开一通路，引出盐水，以提高腹腔温度。•在不开腹的情况下，置入一进水管和出水萱，然后在体外进行再加温，此方法对设备要求高，另外，出水口易被肠管阻塞，所以对出水口须做特殊处理以防止肠管被吸。为解决水循环的问题，还可以进行腹腔留置管道皮下包埋，该方法可长期保留，使用方便。具体方法是在腹壁做小切口 ,将专用"丫”型双腔管沿内腹壁放入膀胱直肠陷凹或上腹。然后将大网膜切口处严密缝合,并使管子沿皮下隧道行走一段后出腹壁。—将原切口缝合，将出口皮肤围绕管周缝合后可行注水并开始循环。第十页，共二十四页。第十一页，共二十四页。第十一页，共二十四页。•4.人工腹水外加温法.即用人工制造腹水或自然腹水引流后注入热生理盐水(45~48°C),方法同前，用大功率射频热疗机一对或—对垂直极板加温使腹腔内水温升局),此法相对较理想，一般10~20min可使生理盐水温度升至40.5~42°C,有时因皮肤耐热能力差,腹水温度进一步上升困难；该方法水温均匀，创伤很小，是一个较理想的方法,设备要求较高,报道一般腹腔内40~42°CZ温度维持的时间60~90min。第十二页,共二十四页第十二页,共二十四页。•(1)常用单一药物包括顺钳，卡伯，丝裂霉素，羟喜树碱，氟尿口密喘或氟尿苔等。常用的联合方案有顺钳+5Fu/氟尿昔(FUDR)苔(足叶乙昔)，卡钳+5Fu等。亦有采用IL2、TNF及IL2/LAK细胞联合腹腔内注入等免疫治疗。化疗剂量的选择：腹腔热灌注化疗药物的剂量根据疗程的间隔、患者的个体状况，参照静脉阴响化疗的剂量制定。因为腹腔用药全身毒性作用明显低于静脉，所以般选用静脉量范围的高剂量。+l+l-43OC、演甬邑画苛402180mm。淅44245OC、任如阀40-42131^濡昏尚奇孙S1、00000m二第障苛50(2)盆蕾甬耳亨雄瞄=-目蕾蕾着ln^i、盾曲幅盼关围迷。善邙商弘W>..1.确认穿刺针或导水管在腹腔内。患者突然想大便应考虑为液体注入肠腔内/页立即停止。•2.一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于45°C,注入水量应不少于1500ml,最好3000〜4000ml,可以有效降低化疗弓I起的肠粘连和术后腹痛程度。•3.建议先注生理盐水(S词顾面shui)(NS)后注化疗药o在化疗药注入前应再核实针头在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。第十四页，共二十四页。•4.腹腔内应放置最少一个测温探头•4.腹腔内应放置最少一个测温探头，多点测温更为推荐。腹腔内治疗温度最好维持在40-421之间。第十五页，共二十四页。经皮腹腔5穿刺法热灌注化疗,腹腔内化疗时可供选择的药物有多种，经皮腹腔5穿刺法热灌注化疗,腹腔内化疗时可供选择的药物有多种，可根•卡钳顺钳第十六页，共二十四页。第十七页，共二十四页。第十七页，共二十四页。・表阿霉素的抗瘤谱广，效果好，虽可应用，但前激性大,应用时不宜剂量过大，浓度过局I—般以每次10mg为宜（丝裂霉素）在43°C〜45°C下行腹腔内灌注化疗时，也发现局部药物5浓度高，全身血药浓度低、消除快和毒副作用小。第十八页，共二十四页第十八页，共二十四页。•MMC用量为8~10mg,5FU)0.5-1.5g,卡钳200~300mg或DDP40~100mgo第十九页，共二十四页。第十九页，共二十四页。.5-FU、DDP在43°C高温下仍较稳定。DDP与热疗有协同增敏作用，是与热疗联合应用最好的药物之一。DDP、5-FU与热疗有相加作用，但取决于顺序伽诚化疗在先则相加或协同;热疗在先，则作用减退。•患者于治疗前排空尿液后取仰卧位•患者于治疗前排空尿液后取仰卧位，腹腔穿刺成功后有腹水者尽量抽空腹腔积液，无腹水者可直接伽阀灌注。将化疗药加入4代~50°C生理盐水1500~2000ml中，经引流管注入腹腔,使腹腔温度保持在41°C~42°C约60rnino3周冶疗1次，共3次。第二十页,共二十四页。••41°C~44°C的温热化疗脸照药物盐水灌入腹腔中可通过直肠监测深部温度,38。C~40°C的温度可绿持1h左右。通过个别患吝的术中实验，大量温热液体快速灌注入腹腔时，腹腔内液体的温度可比直肠内温度高3°C左右,即直肠深部温度在38°C~40°C,腹腔内实际温度在40°C~43°C左右。第二十一页，共