医学类-高血压患者健康管理服务规范.课件

医学类-高血压患者健康管理服务规范.内容服务对象1服务内容2服务流程3服务要求4考核评估5一、服务对象辖区内35岁及以上高血压患者原发性

肾脏疾病

肾动脉狭窄

嗜铬细胞瘤

原发性醛固酮增多症

皮质醇增多症(Cushing综合征)

药物原因(长期服用避孕药)

二、服务内容高血压筛查分层分级管理高血压转诊随访内容年度健康检查1筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,首诊病人测量血压。2.第一次收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,非同日3次三次测量必要时,转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压一般间隔1-2周2周内主动随访收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡,和/或腰围男≥90cm,女≥85cm);高血压家族史(一、二级亲属);长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml(2两)〕男性≥55岁,更年期后的女性;长期膳食高盐。2分层分级管理一级管理:针对1级高血压无其它危险因素者,至少3个月随访1次二级管理:针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者,至少2个月随访一次三级管理:除纳入一、二级管理以外的患者,至少1个月随访1次高血压评估软件界面表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压(mmHg)/ 舒张压(mmHg)

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压(轻度) 140～159 和/或 90～992级高血压(中度) 160～179 和/或 100～1093级高血压(重度) ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注:⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》;⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准;⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁

女性>65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖

腰围男性≥85cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动动脉僵硬度（PWV＞12m/s）左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI

或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度升高男性115~133

mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124

mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

脑血管病

缺血性卒中脑出血

短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133

mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124

mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿按患者的心血管危险绝对水平分层

(2009年指南基层版)其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病并存临床情况高危高危高危注:SBP为收缩压,DBP为舒张压。1低3中5高

2009年基层指南简化危险分层分层

低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或

⑵高血压1级伴RF1-2个

⑴高血压3级或

⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患

简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史

3级：

180/·肥胖110·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·

糖尿病火车不是靠推的患者男性,51岁,吸烟,测血压166/98mmHg,总胆固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均阴性,请问应进行几级管理?

A1级管理B2级管理C3级管理D4级管理

火车不是靠推的患者女性,53岁,测血压145/92mmHg,伴2型糖尿病2年,余均阴性,请问应进行几级管理?A1级管理B2级管理C3级管理D4级管理火车不是靠推的患者男性,48岁,腰围82cm,外祖父于62岁死于心血管疾病,平时锻炼2次/周,测血压146/96mmHg,,余均阴性,请问应进行几级管理?A1级管理B2级管理C3级管理D4级管理高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3-6个月后仍≥140/90即开始可随访1-3个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次转诊必要时必要时必要时70回顾:分层分级管理

1.一级管理:1级高血压无其它危险因素者,至少3个月随访1次,监测病情控制情况,以健康教育和非药物干预为主,3～6个月无效再进行药物治疗;

2.二级管理:1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者,至少2个月随访一次,监测病情控制情况,以健康教育和用药指导为重点,有针对性行为干预技能指导和规范用药指导;

3.三级管理:除纳入一、二级管理以外的患者,至少1个月随访1次,监测病情控制情况,重点是加强规律降压治疗,注意药物疗效和副作用,提出靶器官损害的预警与评价;有针对性健康教育和行为干预技能指导;使血压降至目标水平。3随访内容

1.症状,包括心脑血管疾病、糖尿病症状。2.患者生活方式,包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。3.了解患者服药情况。4.测量血压、体重、心率,计算体质指数(BMI),检查心肺情况。5.根据血压控制情况和症状体征,进行评估和分类干预。6.健康教育,制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。动嘴、动手、动脑分类干预(1)对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。4高血压的转诊

测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊对初诊的高血压患者

1.合并严重的临床情况或靶器官损害2.患者年轻且血压水平在3级3.妊娠或哺乳期妇女

4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况5.检查颈部及腹部有血管杂音,有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况6.双臂血压不对称,血压相差20mmHg以上者7.血钾偏低,补钾后效果不明显者8.可能有“白大衣高血压”存在,需明确诊断者9.因诊断需要到上级医院进一步检查10.其他难以处理的情况转诊

在社区管理的高血压患者

1.规律服用药物2—3个月效果不满意2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制3.血压波动很大,临床处理困难者4.出现急性并发症5.新的严重的临床情况或靶器官损害6.重度高血压的患者7.服药后出现不能解释或处理的不良反应8.高血压危象,应就近紧急处理后尽快转诊9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女10.其他难以处理的情况转诊5年度健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理随访流程图四、服务要求

(一)管理由医生负责,责任医生团队成员协同完成,与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,医务人员应主动联系。(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(三)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群,建议每半年测量1次血压。有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。(四)积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标高血压发现率≥6%高血压患者健康管理率≥80%高血压规范化管理率≥60%高血压管理人群血压控制率≥30％辖区内发现的高血压人数/辖区服务人数建档、定期随访、服药最近一次血压达标人数/高血压管理人数随访记录表()现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系-东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学soulmedicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学---------人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类医学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。基础医学包括：医学生物数学,医学生物化学,医学生物物理学,人体解剖学,医学细胞生物学,人体生理学,人体组织学,人体胚胎学,医学遗传学,人体免疫学,医学寄生虫学,医学微生物学,医学病毒学,人体病理学,病理生理学,药理学,医学实验动物学,医学心理学,生物医学工程学,医学信息学,急救学,护病学,新中心法则。临床医学包括：临床诊断学实验诊断学.影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学*临床治疗学职能治疗学化学治疗学生物治疗学血液治疗学组织器官治疗学饮食治疗学物理治疗学语言治疗学心理治疗学内科学外科学泌尿科学妇产科学儿科学老年医学眼科学耳鼻喉科学口腔医学传染病学皮肤医学神经医学精神病学肿瘤医学急诊医学麻醉学护理学家庭医学性医学临终关怀学康复医学保健医学听力学。编辑本段医学的起源手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病