静脉血的预防及护理 课件

1静脉血栓栓塞

Venousthromboembolism

的预防及护理进展垫江县人民医院骨科谭燕目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔局部或完全阻塞。VTE包括深静脉血栓形成〔DVT〕肺栓塞〔PE〕DVT和PE是同一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症〔VTE〕深静脉血栓(DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病

DVT常发生于双下肢，且左下肢高于右下肢肺血栓栓塞症(PTE)

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子脱落移动血栓目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展352021年1月24日下午，年仅25岁的王凡在训练中突然昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。PE就是元凶！VTE的危害2021年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2021年8月韩国前总统金大中VTE的危害PE无处不在296,370

患者死亡/年

死亡人数多流行病学显示：VTE高死亡率因VTE相关疾病死亡

美国1欧洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2021;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家我国VTE流行病学情况

我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究〞专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE3~5例，2002年以后每年诊断PE均>200例中华医学杂志2002年12月25日第82卷第24期吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.

VTE经常得不到及时诊断约50-80%DVT病例无临床表现1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.致死性PTE沉默的杀手DVT很可能没有病症而首发表现就是致命的肺栓塞目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35深静脉血栓形成肢体制动长期卧床活动减少病因血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态高危人群高龄肥胖糖尿病高血脂恶性肿瘤下肢静脉曲张小腿水肿心血管疾病输血吸烟病症与体征DVT病症一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时病症加重。DVT体征患肢肿胀-股青肿、股白肿压痛-Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。全身非特异性反响：发热、心悸、血象增高浅静脉曲张但80%患者可以无病症病症与体征PE病症患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧病症如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。局部患者表现为腹痛。PE体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的病症，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。周围型股静脉及小腿深静脉血栓形成中央型混合型多发生于髂—股静脉，左侧多于右侧全下肢深静脉血栓形成DVT临床分型混合型股青肿、股白肿周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，Homans征阳性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V曲张，髂窝或股三角压痛。临床表现辅助检查彩色多普勒超声----髂静脉、股静脉、膝下静脉肺通气灌注扫描静脉造影(金标准)血血气分析〔低氧血症〕D-二聚体测定〔敏感性高，特异性低〕心电图〔特异性低〕胸部增强CT01一般处理：卧床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用弹力袜02溶栓治疗：尿激酶、链激酶。〔最好72h内进行〕03抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林〔监测凝血功能，使其为正常值2倍〕04处理原那么0105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35VTE预防管理亮剑精神狠管狠抓深静脉血栓重在预防预防在先加强评估及时处理?三级综合医院评审标准实施细那么?卫生部层面医学会层面27中国骨科VTE预防指南2021年公布28外科住院病人VTE风险评估外科住院病人VTE风险评估模型（caprini模型）1分年龄41~60岁；小手术；BMI>25；下肢肿胀、静脉曲张；怀孕或产后；既往有不明原因的流产或反复自发性流产；口服避孕药物或激素替代；1个月内有过脓毒血症；1个月内患过严重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能异常；急性心肌梗死；1个月内患过充血性心力衰竭；既往有炎性肠病史；需卧床休息的内科疾病病人2分年龄＞60~75岁；关节镜手术；开放大手术(手术时间>45min)；腹腔镜手术(＞45min)；恶性肿瘤；卧床(＞72h)，中心静脉通路3分年龄＞75岁；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突变；凝血酶原20210A突变；狼疮样抗凝物质；抗心磷脂抗体；高半胱氨酸血症；肝素引起的血小板减少；其他先天或获得性血小板减少5分1个月内有脑卒中史；择期的关节成形术；髋部、盆腔或下肢骨折；1个月内有急性脊髓损伤注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE风险〔如＞75岁的恶性肿瘤病人，其caprini评分为5分〕预防：ACCP9外科患者预防策略VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用MichaelK.Gould,etal.Chest2021;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2021;133;381S-453S.VTE预防措施根本预防措施药物预防措施物理预防措施

VTE根本预防措施健康教育根本预防措施减肥运动平衡膳食VTE根本预防措施改善生活习惯VTE根本预防措施操作轻柔正确使用止血带正确补液:时间方法剂量液量VTE根本预防措施有效抬高患肢早期功能锻练早期下床活动38护士知晓指南药物适应症药物禁忌症患者正确药名正确方法正确时间正确部位正确沟通到位药物预防39有利作用不利作用LMWH低分子肝素使用寿命长疗效增高适应范围广泛价格合理询证证明仅限于注射正在进行实验室监测出院后依存性低出血风险增加可逆性较差(鱼精蛋白)肾功能衰竭空窗期硬膜外血肿药物预防措施的利弊有利作用不利作用新型口服抗凝血剂利伐沙班达比加群口服剂型家庭使用的理想选择无需实时监测与LMWH效果相似使用时间较短适用范围有限出血风险肾功能不全，过度肥胖空窗期无拮抗剂药物预防措施的利弊物理预防措施

IPC物理预防措施

IPC

原理：IPC从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢近端.远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力

物理预防措施

梯度压力袜44抗血栓效果无差异物理预防措施梯度压力袜：全长和半长半长价格廉价，穿着更舒适半长不会形成“止血带〞效应4546|

物理预防措施

Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.时间差弥补药物预防的空窗期46目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的症状与成因33VTE的护理进展3547建立管理制度与流程执行并完善改进再实践督查与反馈VTE预防护理进展成立VTE预防护理管理委员会成立VTE风险管理小组〔科主任+护士长—医疗护理组长—全体人员〕提高医护人员的风险意识培训培训内容：相关指南+专题培训〔血管外科、呼吸内科专家授课〕培训人员：医护