射频消融学习班课件

肝癌射频消融治疗

背景及全程解读原发性肝癌治疗现状

发病率不断上升早期诊断有了长足进步治疗模式空前丰富三大主要进展：肝移植+局部消融+生物治疗两大治愈性手段：外科切除〔包括肝移植〕+局部消融三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入问题：5年生存率有所升高，但并不显著治疗分工更加精细、协调统一更趋艰难不少治疗观念已显陈旧原发性肝癌治疗方式分类3物理消融：冷冻：氩氦刀热消融：射频消融、微波消融激光消融、超声聚焦刀等纳米刀〔Nanoknife)化学消融：无水乙醇注射醋酸注射等射频消融治疗根本原理射频消融是在超声或CT引导下将射频电极插入靶组织，来自射频发生器的电流通过非绝缘的电极头端传入组织，再经组织间自然通路流向弥散电极，由此形成完整的电流环路。射频电极发出460kHz的频率波,当生物组织努力顺应射频电流的这种变化时即发生离子振荡，由此导致摩擦生热〔抵抗热或电阻热〕射频消融的热量来源于电极周围组织而非电极本身美国Rita公司射频发生器和射频电极〔可张开式电极〕常用消融发生器和电极〔一〕常用射频发生器和电极〔二〕上海迈德公司射频发生器和射频电极〔可张开式电极〕有望成为国内第一品牌常用射频发生器和电极〔三〕Cool-tip™

RadioFrequencyAblation传统射频冷循环射频.Celon

POWER

System常用射频发生器和电极〔四〕Therapeuticoptionfornon-resectabletumors.肝癌射频消融引导系统超声〔包括超声造影〕引导优点：实时监控、操作快捷方便、平安性高缺点：易受肿瘤清晰度影响CT引导优点：定位相对更准确缺点：盲穿；特殊部位肿瘤平安性相对较差；治疗耗时开放式MRI引导优点：定位准确、实时穿刺、实时评估缺点：需要特殊消融电极肝癌射频消融治疗途径超声或CT/MRI引导下经皮穿刺腹腔镜辅助、直接或超声引导下经皮穿刺开腹途径下直接穿刺或超声引导穿刺肝癌射频消融适应症肝癌射频消融禁忌症位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能Child-PughC级，TNMⅣ期或肿瘤呈浸润状肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；近期有食管〔胃底〕静脉曲张破裂出血；弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓；主要脏器严重功能衰竭；活动性感染尤胆系炎症等；不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。肝癌射频消融麻醉方式国内：局麻为主，配合静脉麻醉国外：全麻仁济医院选择标准：70%喉罩全麻：较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间15分钟以上10%局麻+静脉麻醉：肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融时间15分钟之内20%单纯局麻：肝实质内小肝癌麻醉前用药肝癌射频消融操作步骤动态监测生命体征：可能出现迷走神经反射等，应实时动态监测患者心律、心率和血压变化注意防止电极针滑出检查电极针子针是否变形防止负极板灼伤治疗结束予腹带胸腹部加压包扎<3cm者：射频电极刺入病灶底部释放电极，展开电极外径视肿瘤大小而定。3-4cm者：射频电极刺入病灶中央近底部后张开，原位热凝2次后，射频针回退0.5cm，如前重复治疗4-5cm者：可多针穿刺、多位点消融。>5cm者：可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频CTMRI：首选超声造影DSAPET-CT血清肿瘤标记物AFP等疗效评价相关名词肿瘤完全坏死：消融灶边缘或内部无病理性增强，血清标记物恢复正常或显著减低局部坏死或肿瘤组织残留：消融灶边缘或内部局部增强，血清标记物无明显减低或上升局部复发：首次复查CT/MRI示完全消融，之后复查示消融灶体积明显增大并存在边缘或内部增强，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高肝内肿瘤新生：消融灶以外肝组织中发现新的肿瘤远处转移：肝外组织器官新病灶〔如肺脏、骨骼、肝门部或后腹膜淋巴结等〕一次性完全消融率（我院/国内外平均）局部复发率（我院）肿瘤大小<3cm96.3%/90.1%0.4%3-5cm92.4%/84.6%0.7%>5cm87.8%/47.2%1.1%肿瘤部位肝实质97.2%/91.6%0.5%膈顶部93.2%/86.3%0.4%肝门部92.0%/74.6%1.6%肝静脉夹角部（二肝门）91.8%/82.7%1.2%胆囊等空腔脏器旁91.5%/70.9%1.0%尾状叶84.2%/42.5%0%包膜下94.8%/88.6%0.3%初始完全消融率及局部复发率肿瘤残留或局部复发的影响因素超声/CT定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融布针不合理射频针选择不当肿瘤大小因素肿瘤数目因素肿瘤部位因素其他因素：治疗时的加热速度和维持时间肝硬化程度、肿瘤病理类型等原发性肝癌生存预后我院总体1、3、5年生存率分别为94.2%、71.1%和45.6%。Lencioni等报道，伴有肝硬化的小肝癌经皮射频后3年及5年生存率分别为89%和61%。

Rossi等对50例原发性和继发性肝癌进行射频消融,原发性小肝癌患者1、3、5年的生存率分别为94%、68%和40%。

Solbiati等29例44个肝内转移灶进行消融后6、12、18个月的生存率分别为100%、94%和89%。现有研究证实，消融治疗小肝癌的复发率及生存率与外科切除无统计学差异可能发生的并发症现有资料显示，肝癌消融治疗后并发症发生率为15%左右，较严重并发症发生率为4.6%左右。我院较严重并发症发生率为2.1%与肝癌射频相关的死亡率及原因典型病例影像展示部位良好的小肝癌右后叶下段2.3cm肿瘤，射频后肿瘤完全坏死多发性肝癌5枚肿瘤，最大直径5cm，一次性射频后所有肿瘤均完全坏死特殊部位肿瘤〔1〕

第二肝门部肿瘤肝中静脉、肝右静脉夹角内，与下腔静脉旁直接浸润，直径2.8cm肿瘤，RFA后肿瘤完全坏死特殊部位肿瘤〔2〕

第一肝门部肿瘤第一肝门部、与下腔静脉直接浸润，直径3.5cm。RFA后肿瘤完全坏死特殊部位肿瘤〔3〕

第一肝门附近肿瘤肝门平面下段，下腔静脉旁，直径5.4cm肿瘤。RFA后肿瘤完全坏死特殊部位肿瘤〔4〕

尾状叶肿瘤尾状叶直径4.8cm，射频消融后肿瘤完全坏死特殊部位肿瘤〔5〕胆囊旁肿瘤胆囊旁原发性肝癌4.3×4.0cm。于肿瘤近胆囊侧注射无水乙醇12ml,后予射频，肿瘤完全坏死，胆囊完好无损。特殊部位肿瘤〔6〕结肠旁肝癌结肠肝曲原发性肝癌,3.6×3.0cm,射频后完全坏死特殊部位肝癌〔7〕膈顶部肝癌右膈顶部原发性肝癌约3.8×3.4cm,RFA后完全坏死大肝癌的射频消融〔8〕右肝膈顶部原发性肝癌,

7.5×5.3cm,先行TACE再行射频后肿瘤完全坏死大肝癌的射频消融〔9〕右肝8.7cmHCC，3把射频电极消融肝癌射频消融治疗评价提高射频消融的有效性定位精确，尽量防止病灶遗漏或异位消融解剖娴熟、三维空间概念清晰、布针精确根据肿瘤大小、部位、形状等选择合理射频电极射频消融电极：类球形〔横径长、纵径短〕微波消融电极：类球形〔横径短、纵径长〕选择合理的消融模式以射频消融为中心的多种治疗模式综合应用

以射频消融为中心的综合治疗射频消融+外科切除〔肝移植〕射频消融+TACE射频消融+放射治疗射频消融+PEI射频消融+生物治疗〔如索拉菲尼等〕多种模式的综合应用提高射频消融的平安性射频消融面临的主要问题和挑战如何提高大肝癌、高危部位肿瘤消融的彻底性和平安性与时俱进，不断修正射频适应证，使更多患者受益射频消融治疗的根底研究普及和培训、治疗准入制度肿瘤治疗观念更新49对原发性肝癌现代治疗的几点认识外科切除目前仍为首选，

但已经不再唯我独尊血管介入并非万金油，应有选择、个体化应用

局部消融治疗不是雕虫小技，有望成为肝癌治疗的主角全身治疗是未来研究的重点和彻底治愈肿瘤的希望，但目前还没有露出哪怕一丝曙光生物治疗确实为失去有效治疗时机的晚期肝癌患者带来次次希望，但轰轰烈烈之后大都昙花一现，即使大红大紫的索拉菲尼也难逃迅速淘汰命运。目前众多药物仅仅能使少数患者延长几个月的生存期，但其带来的患者身体上、心理上以及经济上的巨大牺牲岂是区区几个月毫无生活质量的苟延残喘所能匹配？极低的性价比，无法让肝癌患者大鼓其掌缺乏科学、统一、有机的肝癌治疗综合评价体系，无法保证肝癌患者获得真正适合的治疗方法不同治疗专业总在强调自己的方法何等优异，甚至人为排斥、贬低其它治疗方式。须知，优良远期生存并非某种治疗单独功绩，是各种治疗方法科学搭配、综合应用的结果肝癌涉及外科、内科、超声、放射、放疗等众多学科，但能够在精通本专业根底上通晓其它相关治疗方式并能根据患者具体