医学影像学课件：消化系统与腹膜腔2

消化系统与腹膜腔一、肝脏2024/1/18肝脏、胆系、胰腺和脾脏

2检查技术X线检查-很少应用超声检查-首选和主要影像检查技术之一

多普勒超声可反映病变的血流状况声学造影可帮助鉴别肝脏肿块2024/1/183检查技术CT检查-主要检查技术之一平扫检查：常规扫描，空腹增强检查：肝脏多期增强扫描：常用方法，三期增强肝脏动态增强扫描-辐射剂量高、应用少CT灌注检查-多用于科研，方法与动态增强相似2024/1/1841月-245平扫动脉期门静脉期平衡期2024/1/185检查技术

MRI检查：补充检查技术鉴别诊断

对早期肝细胞癌有独特价值平扫：常规检查。脂肪抑制技术、弥散加权成像DWI、梯度回波T1WI同、反相位成像增强扫描：Gd-DTPA，T1WI多期增强检查特殊对比剂：超顺磁性氧化铁肝细胞特异性对比剂2024/1/1861月-24DWIT2WIT1WI（反相位）T1WI（正相位）2024/1/187正常影像表现位置与形态大小肝右叶前后径8-10cm最大斜径10-14cm

左叶厚度不超过6cm

长度不超过9cm肝右/左叶前后径之比1.2-1.9肝右/尾叶横径比2-32024/1/188

肝叶、肝段划分

肝脏：4套管道两个系统

肝静脉系统和Glisson系统（肝动脉、

门静脉、胆管）Couinaud划分法：把肝脏分为八个功能段，即尾叶为S1，左外上段为S2，左外下段为S3，左内段为S4，右前下段为S5，右后下段为S6，右后上段为S7，右前上段为S8。91月-2410S7S8S4S2胃S2S8S7S4肝中静脉S2S4S8S7肝右静脉S2S4S8S7肝左静脉S3S4S7S8脾脏S1门静脉左支S5S3S4S6S1门静脉右支S6S5S4S3*S6S5S4S3S1下腔静脉2024/1/1810

肝实质-CT与MR平扫：CT：均匀软组织密度，高于脾脏密度；CT值为55HU～75HU。

MR：信号均匀，T1WI中等信号，高于脾脏；T2WI较低信号，明显低于脾脏。增强扫描：动脉期：显示肝动脉及其分支，肝实质没有显著强化门静脉期：显示门静脉，肝实质明显均匀一致性强化平衡期：肝实质强化达峰值2024/1/1811肝血管-CT与MR平扫：肝动脉不显示，门静脉与肝静脉呈低密度；动脉期：肝动脉及分支显影，呈散在的线状、点状高密度影；门静脉期：门静脉及门静脉左右支明显强化；平衡期：肝静脉强化；MR：门静脉、肝静脉及下腔静脉呈流空信号，小血管则在T2WI上呈高信号

肝血管肝脏的血液循环-双重供血，即肝动脉(25%)、门静脉(75%)2024/1/18121月-2413平扫动脉期门静脉期延迟期2024/1/18131月-2414T2WIT1WILAVA-MASK增强2024/1/1814基本病变表现大小与形态异常增大：弥漫性肝病或肝内较大占位肝萎缩：全肝体积缩小，常伴有肝变形，肝

裂增宽肝变形：比例失常2024/1/181516肝变形肝增大肝萎缩2024/1/181617基本病变表现边缘与轮廓异常肝硬化-锯齿状或波浪状肝内占位-突出肝表面

局限性隆起2024/1/1817基本病变表现弥漫性病变-慢性肝炎肝硬化、脂肪肝、肝血色素沉着症等。肝硬化脂肪肝2024/1/1818T1WIT2WI肝血色素沉着症，T1、T2WI上肝实质信号均弥漫性减低2024/1/1819基本病变表现局灶性病变—肝肿瘤、脓肿、寄生虫、囊肿等平扫：CT：多为低密度肿块，少数为等或高密度MR：多表现为T1WI低信号、T2WI高或稍高信号增强扫描：囊性病变：不强化或边缘强化乏血供病变：轻度强化富血供病变：动脉期明显强化2024/1/18201月-24212024/1/1821基本病变表现肝血管异常：位置及走向异常：占位压迫增粗、迂曲：肝硬化所致门脉增粗管腔异常：狭窄、阻塞或充盈缺损（癌栓）病理血管：恶性肿瘤的新生血管静脉早显：提示肝动静脉瘘2024/1/1822肝硬化致门静脉增粗、胃底静脉曲张肝Ca所致门静脉内瘤栓形成2024/1/1823肝动脉造影-肝CA肿瘤内新生血管2024/1/1824疾病诊断-脂肪肝（fattyliver）2024/1/1825临床与病理肝脏内脂肪含量＞5％，称为脂肪肝主要为甘油三酯沉积根据浸润范围分弥漫性和局灶性脂肪肝

2024/1/1826影像学表现CT弥漫性：密度普遍减低，低于脾，血管分布、走行

正常。血管湮没征、血管反转征局灶性：肝岛指局灶性脂肪肝内为未被脂肪浸润的肝实质，表现为片状相对高密度，多见于

胆囊旁和叶裂附近MRT1WI反相位上发生脂肪肝处肝实质信号比同相位明显减低2024/1/18272024/1/1828弥漫性脂肪肝局灶性脂肪肝，箭头所示为肝岛2024/1/1828疾病诊断-肝硬化（cirrhosisofliver）2024/1/1829临床与病理常见病因为病毒性肝炎和酗酒。肝硬化早期，肝细胞弥漫性变性、坏死，中晚期大量纤维组织增生，形成再生结节（RN），使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，引起门静脉高压。部分再生结节可演变成不典型增生结节（DN），进而转变为肝细胞癌。常见症状：食欲缺乏、腹胀、黄疸、腹水、呕血、肝性脑病。2024/1/1830影像表现-CT检查直接征象：少数为全肝萎缩；多数表现为部分肝叶萎缩，部分代偿性增大，比例失调。边缘凹凸不平，肝门、肝裂增宽密度不均肝硬化结节动脉期轻度强化，门静脉期与肝实质呈等密度。间接征象脾大、腹水、胃底和食道静脉曲张等门脉高压征象。由于肝功异常，常合并胆囊结石、胆囊窝积液。2024/1/1831322024/1/1832332024/1/1834影像表现-MRI检查肝脏形态改变及间接征象与CT相同肝硬化结节，T1WI上呈略高、等或低信号，T2WI上多为低信号T1WIT2WI2024/1/1834疾病诊断-肝脓肿(hepaticabscess)2024/1/1835临床与病理肝脓肿：肝组织局限性化脓性炎症，可为细菌性和阿米巴性，前者多见感染途径：①胆管感染

②血行感染

③邻近组织直接蔓延临床表现：肝大、肝区疼痛和全身炎症反应2024/1/1836影像表现-CT直接征象：脓腔：肝内低密度区，可有分隔、小气泡或气液面脓肿壁：脓腔周围，密度低于肝而高于脓腔增强扫描脓肿壁及分隔明显强化，脓腔无强化间接征象：急性期壁外有环状水肿带，延迟强化，与脓腔及脓肿壁构成“环征”部分病灶周围肝实质动脉期一过性强化右侧胸腔积液环征和脓肿内的小气泡具有特征性2024/1/1837肝右叶脓肿肝右叶多发脓肿2024/1/18382024/1/18肝脓肿2024/1/1839影像表现-MR直接征象：脓腔：T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号，DWI呈显著高信号脓肿壁：T1WI高于脓腔低于肝实质，T2WI低于脓腔高于肝实质增强扫描：脓肿壁及分隔强化间接征象：与CT相似2024/1/1840肝右叶肝脓肿2024/1/1841诊断与鉴别诊断肝囊肿：囊肿壁薄，无强化表现肝细胞癌：增强扫描“快进快出”肝转移瘤：转移瘤的坏死液化腔DWI信号较低，有原发肿瘤病史。2024/1/1842疾病诊断-肝海绵状血管瘤（hepaticcavernoushemangioma）2024/1/1843临床与病理肝脏常见的良性肿瘤，占肝良性肿瘤的80%左右，好发于女性，多见于30-60岁可无症状，巨大肿瘤出现上腹部不适90%为单发，直径2mm-20cm不等，超过5cm者称为巨大海绵状血管瘤肿瘤由扩张的异常血窦组成2024/1/1844影像表现-CT直接征象：边界清晰的低密度肿块，CT值约为30HU多期增强扫描-诊断关键，典型表现为：动脉期：自周边强化，多呈结节状门静脉期：强化向中心扩展平衡期及延迟期：继续向中心扩展，程度减低，高于或等于周围肝实质整个过程表现“早出晚归”的特征间接征象：CTA可见供血血管增粗、巨大肿块可压迫周围血管2024/1/18452024/1/18462024/1/18462024/1/18472024/1/1847影像表现-MR直接征象：信号具有特征T1WI为均匀低信号T2WI及其脂肪抑制序列为均匀高信号，随回波时间延长其信号强度也越来越高，即

“灯泡征”多期增强：与CT类似间接征象：与CT相同2024/1/18482024/1/1849疾病诊断-肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）2024/1/1850临床与病理原发性肝癌（primarycarcinomaofliver）是指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，80-90%为肝细胞癌，简称肝癌，好发于30-60岁男性。早期一般无症状，中晚期肝区疼痛、消瘦乏力、腹部包块。大部分患者AFP明显增高发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，从肝硬化到肝癌，经历RN-DN-早期肝癌-中晚期肝癌演变过程。2024/1/1851临床与病理病理分型①巨块型：直径≥5cm,最多见②结节型:癌结节＜5cm③弥漫型:＜1cm的小结节弥漫全肝小肝癌：≤3cm的单发结节，或2个结节直径之和≤3cmHCC主要由肝动脉供血，90%供血丰富压迫周围肝组织形成假包膜2024/1/1852临床与病理转移情况门静脉和肝静脉瘤栓或肝内外血行转移侵犯胆道引起梗阻性黄疸淋巴结转移晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处转移2024/1/1853影像表现-CT直接征象-平扫巨块型及结节型表现为肝实质低密度肿块弥漫型为全肝或局部增大，肝实质内多发边界不清的低密度小结节中央坏死区为更低密度肿瘤破裂出血表现为高密度假包膜为瘤周低密度带多有肝硬化的表现2024/1/18542024/1/1855影像表现-CT直接征象-多期增强（巨块型或结节型表现典型）动脉期：早期出现明显的斑片状、结节状强化，CT值迅速达到峰值，部分见肿瘤血管门脉期：因缺乏门静脉供血而低于正常肝实质强化平衡期：肿瘤密度持续减低整个增强过程呈“快进快出”现象

假包膜一般在门静脉期或平衡期强化2024/1/18562024/1/18572024/1/18572024/1/18582024/1/1858间接征象：静脉内瘤栓：门、腔静脉内低密度充盈缺损，门静脉期最显著淋巴结转移：肝门部、腹主动脉旁、腔静脉旁胆道受侵，引起胆道扩张其他器官转移：肺、肾上腺、脾等

2024/1/1859门静脉内瘤栓肝门部淋巴结转移2024/1/1860影像表现-MR直接征象：平扫：T1WI为低信号，T2WI为稍高信号，均匀或不均匀出血或脂肪变性为T1高信号，坏死囊变为低信号假包膜在T1WI上为环状低信号增强扫描与CT相同间接征象：与CT相似2024/1/18616263门静脉内癌栓64鉴别诊断海绵状血管瘤：快进慢出转移瘤：原发肿瘤病史，常为多发病灶肝腺瘤：年轻女性多见，常有口服避孕药史，无肝硬化背景局灶性结节增生（FNH）：无“快出”表现，常有延迟强化的中心瘢痕2024/1/1865疾病诊断-肝转移瘤（hepaticmetastases）2024/1/1866临床与病理肝转移瘤是肝脏常见的恶性肿瘤。转移途径有：

①血行转移：肝动脉、门静脉

②临近器官肿瘤的直接侵犯一般多发，易坏死、囊变、出血，可有钙化。除原发肿瘤症状，可有肝大、肝区疼痛、黄疸、腹水等。2024/1/1867影像学表现-CT直接征象：平扫：肝内多发大小不等的低密度肿块增强扫描：与肿瘤血供有关富血供：一过性明显结节样强化，常见为肿瘤边缘强化，中心坏死区无强化，呈“牛眼征”乏血供：强化不明显或延迟强化间接征象：原发肿瘤及其他部位转移瘤2024/1/18682024/1/1869702024/1/1870影像学表现-MR直接征象：形态、数目与CT相似T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号，中心坏死表现为T2更高信号。富血供转移瘤T2WI信号较高黑色素转移瘤T1WI高信号、T2WI低信号增强表现与CT类似间接征象：与CT类似2024/1/18712024/1/1872鉴别诊断原发性肝癌：转移瘤环状强化更明显，HCC通常有肝硬化背景，AFP增高。肝囊肿：囊肿壁薄，无强化表现肝脓肿：脓肿的坏死液化腔DWI信号明显高于肿瘤坏死区，临床有发热、白细胞增高表现。2024/1/1873疾病诊断-肝囊肿（livercyst）2024/1/1874临床与病理肝囊肿（livercyst）通常认为是胆管发育异常所致。壁薄，内充液体。临床上无症状2024/1/1875影像学表现-CT平扫：肝内单发或多发类圆形低密度区，境界清楚锐利，囊内密度均匀，CT值为0-20HU。增强后无强化。2024/1/18762024/1/18772024/1/18772024/1/1878影像学表现-MRT1WI上呈低信号、T2WI上呈明显高信号增强扫描无强化2024/1/1878二、胆道系统2024/1/18第二节肝脏、胆系、胰腺和脾脏792024/1/18检查技术X线检查胆系平片：很少应用胆系造影检查：经皮经肝胆管造影（PTC）经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）“T形”管造影：胆管术后超声：首选和主要影像检查方法之一802024/1/18检查技术CT平扫：空腹增强扫描：与肝脏相同方法胆系三维CT重建：全面直观、多方位观察812024/1/18检查技术MR：平扫、增强：常规T1WI和T2WI扫描磁共振胰胆管造影（MRCP）：评估胆系梗阻822024/1/18正常影像表现-X线检查PTC和ERCP可清晰显示胆管；肝内胆管树枝状→左、右肝管→肝总管肝总管长约3cm-4cm，内径0.4-0.6cm胆总管长4cm-8cm，内径0.6-0.8cm胆总管末端与胰管汇合后共同开口于十二指肠大乳头。

832024/1/18ERCP胆管造影T管造影842024/1/18正常影像表现-CT平扫检查：胆囊横断面为圆形或卵圆形，直径约4cm-5cm；水样密度，CT值0-20HU；壁光滑锐利，厚约2-3mm；肝内胆管不显示，肝外胆管可以显示，为小圆形或管状低密度影。增强扫描：胆囊腔内无强化，壁均匀强化852024/1/18862024/1/18正常影像表现-MR胆囊：信号均匀，T1WI为低信号，T2WI为高信号。部分胆囊内T1WI信号不均，腹侧为低信号、背侧为高信号，分别为新鲜和浓缩的胆汁。MRCP胆囊表现为均匀高信号，边缘光滑。胆管：普通检查肝内胆管难以分辨，肝外胆管T1WI低信号，T2WI高信号。MRCP表现为树枝状高信号。872024/1/18882024/1/18基本病变表现胆囊大小、数目、位置异常胆囊增大：CT、MR显示胆囊横径＞5cm胆囊缩小：常伴胆囊壁增厚，见于慢性胆囊炎；胆囊壁增厚：壁厚＞3mm，胆囊壁明显强化先天异常：异位胆囊、双胆囊、无胆囊89胆囊增大胆囊缩小902024/1/18基本病变表现胆系钙化灶：多为结石X线平片：中间低边缘高密度影CT：胆囊或扩张胆管内高密度影MRI：大部分T1WI和T2WI均为低信号，部分T1可为高信号，T2及MRCP表现为高信号胆汁中的低信号充盈缺损。912024/1/18922024/1/18基本病变表现胆管扩张：分先天性和后天性两种CT检查：肝总管直径＞8mm，胆总管直径＞10mm。“双管征”为低位胆管梗阻的重要征象。MRI检查：扩张的胆管T1WI低信号，T2WI高信号。MRCP：全程显示扩张胆管，更为直观清晰。932024/1/18肝内胆管扩张双管征94胆管狭窄或阻塞：常见的原因有肿瘤、结石、炎症胆管腔变细或突然截断，有窄前扩张；结石或胆管癌引起偏心性或向心性狭窄，范围短，突然截断；炎症所致狭窄多为鼠尾状或漏斗状，范围长，边缘光滑。95962024/1/18充盈缺损：结石、肿瘤CT：阳性结石为高密度，肿瘤为软组织密度肿块自壁向腔内生长；MRI：结石为低信号充盈缺损，肿瘤为软组织信号的充盈缺损MRCP：结石为扩张胆管内低信号，边缘光滑的倒“杯口状”充盈缺损。肿瘤所致边缘不规则。972024/1/18疾病诊断胆石症与胆囊炎982024/1/18临床与病理胆结石：依部位分为胆管结石和胆囊结石，统称胆石症（cholelithiasis）在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。胆结石：胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石胆囊炎和胆石症相互促进形成和发展992024/1/18临床与病理胆石症为常见病、中年女性多见；常见的症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛，并放射至后背和右肩胛下部；急性胆囊炎常表现持续性疼痛、阵发性绞痛，伴有畏寒、高烧、呕吐；检查右上腹压痛，墨非（Murphy）征阳性。1002024/1/18影像表现-CT胆系结石：阳性结石高密度影，圆形、多边形或泥沙状；胆囊结石位置可随体位变换而改变胆总管结石可致上部胆管扩张，“靶征”或“新月征”胆囊炎：急性胆囊炎：胆囊增大，直径＞5cm，胆囊壁弥漫增厚＞3mm并呈分层状强化，周围有渗出慢性胆囊炎：胆囊缩小，胆囊壁厚、钙化。1012024/1/18102三、胰腺2024/1/18第二节肝脏、胆系、胰腺和脾脏1032024/1/18检查技术X线检查平片：无价值ERCP：主要是进行活检DSA：可用于富血供肿瘤的诊断超声：首选104检查技术CT：首选补充检查检查前准备：空腹、口服对比剂或水平扫：平扫+薄层重建多期增强：同肝脏MR：检查前准备：空腹、口服等渗甘露醇平扫：T1WI、T2WI脂肪抑制增强：同肝脏2024/1/181052024/1/18正常影像表现-X线检查ERCP可显示正常胰管，大多自胰头部向尾部斜行，管径逐渐变细，最大径不超过5mm，边缘光滑整齐，有时可见副胰管。1062024/1/18正常影像表现-CT胰腺实质密度均匀，低于肝实质，由头向尾逐渐变细；增强后均匀强化；正常胰头厚度<3cm,体、尾厚度<2.5cm钩突前方为肠系膜上动、静脉；脾静脉是识别胰腺的标志；胰管不显示或为细线状低密度影。