医疗费用付款委托书示范_第1页
医疗费用付款委托书示范_第2页
医疗费用付款委托书示范_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医疗费用付款委托书示范1.委托人信息委托人姓名：【填写委托人姓名】

联系号码：【填写委托人联系号码】

联系方式：【填写委托人联系方式】2.受托人信息受托人姓名：【填写受托人姓名】

联系号码：【填写受托人联系号码】

联系方式：【填写受托人联系方式】3.委托事项根据委托人的授权，受托人将代表委托人支付相关医疗费用。具体事项如下：委托受托人代为支付委托人在【填写医疗机构名称】就诊期间产生的所有医疗费用，包括但不限于：挂号费、药品费、治疗费、检查费等项目的费用。受托人有权根据医疗机构提供的费用明细单，结算相关的医疗费用，并承担相关的付款手续。受托人有权向委托人收取一定的手续费用，手续费用由委托人与受托人协商确定并在本委托书签署之日起生效。4.委托授权期限本委托书自委托人签字之日起生效，有效期为【填写委托授权期限】。在授权期限届满之前，委托人有权随时解除本委托书。5.委托人解除委托的方式书面通知：委托人可以书面方式向受托人提出解除委托的申请，申请生效之日起，委托关系即为解除。口头通知：委托人可以口头方式向受托人提出解除委托的申请，申请生效之日起，委托关系即为解除。6.相关责任在履行本委托书期间，任何一方均需按照法律规定和双方协商确定的义务履行。委托人声明：委托人对所提供的相关信息的真实性负责，并对委托受托人代为支付的医疗费用承担相应的法律责任。受托人声明：受托人将按照委托人的授权要求代为支付医疗费用，保证相关费用的支付及结算工作的准确性和及时性。7.法律适用和争议解决本委托书受法律的管辖并按照法律解释和执行。如因执行本委托书发生争议，双方应本着友好协商的精神解决。如果协商不成，争议将提交至【填写仲裁委员会名称】仲裁解决。8.委托人和受托人签字委托人签

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论